Dämpar ketosen hungern på en VLCD?

Under 800 kcal om dagen töms leverns glykogenförråd inom ett par dygn. När glukostillgången sjunker börjar levern bygga om fettsyror till ketonkroppar, främst betahydroxibutyrat, som hjärnan och musklerna kan använda som bränsle i stället för glukos. Det är det tillståndet som kallas ketos, och det är samma mekanism en VLCD under 800 kcal och en strikt lågkolhydratdiet delar.

Frågan är om ketonerna själva dämpar hungern, eller om det bara är kaloriunderskottet som gör jobbet oavsett kosttyp.

Vad som är uppmätt hos människa

En studie av Johnstone och kollegor vid Rowett Research Institute lät 17 överviktiga män äta fritt i fyra veckor, först på en måttlig lågkolhydratkost och sedan på en strikt ketogen variant. Den ketogena perioden gav ett uppmätt betahydroxibutyrat på i snitt 1,52 mmol/L i blodet, och männen rapporterade lägre hunger samtidigt som viktnedgången var större: 6,34 kg mot 4,35 kg över perioden.

Deltagarna åt däremot fritt, och de åt vanlig mat. Talet 1,52 mmol/L säger vad en strikt ketogen kost gör, inte vad en pulverkur gör.

Mollah och kollegor mätte ketoner hos 27 patienter efter två veckor på VLCD inför en operation, med 26 patienter som jämförelse. Före ingreppet låg VLCD-gruppen på 0,60 mmol/L mot 0,21 i jämförelsegruppen. En pulverkur landar alltså strax över det halva millimolstrecket, ungefär en tredjedel av vad den fria ketogena kosten gav. Studien mätte ketoner, inte betahydroxibutyrat specifikt.

En annan studie, publicerad i International Journal of Obesity 2017, följde 31 personer med obesitas genom åtta veckor på en ketogen mycket lågenergidiet. Här var bilden mer komplicerad. Hungern ökade signifikant redan dag tre, vid bara 2 procents viktnedgång, innan ketosen hunnit etablera sig fullt ut. Först därefter, medan deltagarna låg kvar i ketos, slutade hungern öka trots att viktnedgången fortsatte till 10–17 procent. När deltagarna sedan återgick till vanlig mat steg hungerkänslan igen.

En fjärde studie mätte hormonerna direkt i stället för att bara fråga deltagarna hur hungriga de var. Sumithran och kollegor följde 39 personer med övervikt eller fetma genom åtta veckors ketogen mycket lågenergidiet, i en studie publicerad i European Journal of Clinical Nutrition 2013. Betahydroxibutyrat steg från 0,07 till 0,48 mmol/L, och föll till 0,19 mmol/L efter två veckors återinförd mat, i samma spann som Mollahs siffror. Under ketosperioden ökade inte ghrelinet, hormonet som annars stiger när vikten går ner, och den skattade aptiten var lägre än efter återgången till vanlig mat. Slutsatsen skriver att ökningen dämpades, inte att den försvann. Studien jämför ketos mot återmatning hos samma personer, inte ketogen kost mot en icke-ketogen variant, så den visar inte att det är ketonerna snarare än viktnedgången i sig som gör skillnaden.

Varför blodmätare och urinsticka ger olika svar

Tre sorters mätare finns i handeln, och de mäter tre olika molekyler. Blodmätaren mäter betahydroxibutyrat, urinstickan mäter acetoacetat, och en utandningsmätare mäter aceton. En genomgång i Journal of Diabetes Science and Technology 2024 av Huang och kollegor beskriver kedjan mellan dem: fettsyror bryts ner till betahydroxibutyrat i blodet, som oxideras vidare till acetoacetat och utsöndras i urinen, som i sin tur sönderfaller till aceton och andas ut. Urinstickan mäter alltså ett senare led i kedjan än blodmätaren, och kan visa mer när blodet redan visar mindre, eller tvärtom, beroende på var i förloppet mätningen görs.

Urinstickan har tre praktiska svagheter utöver fördröjningen, enligt samma genomgång. Värdet är ett snitt sedan senaste toalettbesöket, inte en stunds mätning. C-vitamin kan störa avläsningen. Uttorkning fördröjer provet och koncentrerar samtidigt urinen.

En svensk studie från Karolinska institutet mätte samma sak på tre sätt hos samma personer: med fingerstick, med venblod, och i laboratoriets plasmaanalys, hos 15 friska frivilliga i ketos mellan 0 och 1,5 mmol/L. Fingerstick gav systematiskt högre värden än venblod med samma apparat, med en lutning mellan de två mätningarna på 0,64 till 0,78. Det spannet, 0 till 1,5 mmol/L, är just där en pulverkur ligger. Författarna skriver att alla tre metoderna duger för att följa en förändring över tid, men flaggar att jämförelser mot ett fast gränsvärde kan behöva justeras efter vilken metod som använts.

Utandningsmätning klarar sig sämst av de tre. I en studie på 19 personer med typ 1-diabetes hade metoden, vid sitt bästa gränsvärde, en specificitet på 54,2 procent, alltså var ungefär varannan positiv mätning falsk. Författarna föreslår metoden som ett sätt att utesluta ketos, inte att fastställa den. Ingen utandningsmätare är godkänd av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA för ändamålet.

Priserna speglar precisionen. En urinsticka kostar omkring 3,40 kronor styck hos Apotea, en blodsticka omkring 35 kronor, och en blodmätare tillkommer med runt 325 kronor. Blodmätning kostar omkring tio gånger mer per mätning än urinmätning.

Varifrån gränsen 0,5 till 3,0 mmol/L kommer

Spannet som återkommer på nästan varje sida om näringsketos, 0,5 till 3,0 mmol/L, går att spåra tillbaka. En ofta citerad översikt i Current Nutrition Reports 2018 skriver att kännetecknet för näringsketos är blodketoner mellan 0,5 och 3 mg/dL. Enheten är fel. Det ska vara mmol/L, inte mg/dL. Referensen bakom meningen är dessutom inte en studie utan en bok utgiven på författarnas eget förlag, The Art and Science of Low Carbohydrate Living av Volek och Phinney. Samma översikt skriver att ketonnivåerna vid ketoacidos är fem till tio gånger högre än vid näringsketos.

Huang 2024, den granskade källa som ligger till grund för siffrorna i nästa avsnitt, landar på samma undre gräns, 0,5 mmol/L, utan att härleda den från en egen mätning. Talet är alltså inte fel i sig, bara svagare underbyggt än det låter. Gränsen känns exakt, men ingen studie står under den.

Var gränsen går mot ketoacidos

Diagnosen ketoacidos kräver tre saker samtidigt, inte en förhöjd ketonsiffra ensam. Ett internationellt konsensusdokument från 2024, framtaget av diabetesorganisationerna ADA, EASD, JBDS, AACE och DTS och publicerat i Diabetologia, slår fast att alla tre kriterier måste vara uppfyllda för diagnosen. Kriterierna är förhöjt blodsocker eller känd diabetes, förhöjda ketoner, och en faktisk syra-basrubbning i blodet, det vill säga sänkt pH eller sänkt bikarbonat.

Ketontröskeln i kriterierna är betahydroxibutyrat på 3,0 mmol/L eller mer. Den siffran korrelerar väl med förändringar i blodets syra-bas-balans, med över 90 procents känslighet och specificitet för diagnosen, men den avser vad dokumentet kallar betydande ketonemi, inte acidos i sig. Utan sänkt pH eller sänkt bikarbonat, och utan brist på insulin, är 3,0 mmol/L ingen diagnos. Att skriva att allt över 3,0 mmol/L är ketoacidos vore fel åt det farliga hållet: en siffra som kan vara ofarlig blir skrämmande, och det som faktiskt avgör faran, acidosen, försvinner ur bilden.

Samma dokument nämner svältketos som en egen diagnos att skilja från ketoacidos, med ett kostintag under 500 kcal per dygn som en signal. SFOK definierar VLCD som 450 till 800 kcal per dygn, så den nedre halvan av det spannet ligger i samma intervall som konsensusdokumentets svältketos. Dokumentet beskriver inte tillståndet som något som ska behandlas, bara som något att skilja från den farligare diagnosen.

Hur högt kan ketonerna gå utan att det blir farligt? Ett expertgruppsutlåtande från Region Stockholms Janusinfo och en artikel i Läkartidningen 2018 ger samma svar. Vid strikt ketogen lågkolhydratkost av vanlig mat kan blodketonerna nå upp emot 5 mmol/L, långt över gränsen på 3,0, utan att det uppstår acidos, så länge kroppen fortfarande har insulin. Hos friska vuxna efter en natts fasta ligger nivån normalt under 0,2 mmol/L. Talet 5 mmol/L gäller strikt lågkolhydratkost av vanlig mat, inte en pulverkur: en VLCD ligger enligt Mollahs siffror på en tiondel av det. Läkartidningens författare har uppgett arvoden från Boehringer-Ingelheim, som tillverkar en SGLT2-hämmare.

Raderna för 5 mmol/L och för 3,0 mmol/L överlappar med flit. Det är ingen felskrivning i tabellen. Samma siffra betyder olika saker beroende på om kroppen har insulin och om blodets pH har sjunkit.

Om du tar en SGLT2-hämmare

Den som behandlas med en SGLT2-hämmare mot typ 2-diabetes kan få ketoacidos även med normalt blodsocker, och svenska patientinformationer säger därför åt patienten att tillfälligt pausa läkemedlet vid fasta eller vid kost med lågt kolhydratinnehåll, i samtal med den som skrivit ut det. Läs mer på sidan om VLCD vid typ 2-diabetes.

Vad en systematisk översikt drar för slutsats

Gibson och kollegor gick 2015 igenom den samlade forskningen om ketogena dieter och aptit i en systematisk översikt i Obesity Reviews. Slutsatsen var försiktigare än vad många populära texter påstår. Den kliniska nyttan låg i att ketogena dieter förhindrade den ökning av hunger som annars brukar följa av kaloriunderskott, snarare än att de gav en kraftig minskning av hungern i sig. Författarna beskrev ketos som en trolig förklaring, inte en bevisad.

Belagt och extrapolerat

Blodets betahydroxibutyrat stiger under 800 kcal, det är mätt och upprepat. Att hungern hos vissa grupper slutar öka i takt med viktnedgången under ketos är också uppmätt, i Nymos studie specifikt för perioden efter de första veckorna. Svagare belagt är den direkta kedjan från ketonkropp till mättnadskänsla i hjärnan: mekanismen bygger till stor del på djurförsök och indirekta resonemang, och Gibsons översikt landar i att kopplingen är trolig snarare än fastställd hos människa.

Nymos data visar en hunger som stiger de första dagarna. Det forskningen stödjer bättre är den senare fasen: att hungern slutar stiga i takt med en fortsatt stor viktnedgång, vilket den annars brukar göra.

Vad som fortfarande är öppet

Ingen av studierna förklarar varför vissa deltagare i Johnstones material fick en tydlig hungerminskning medan andra i Nymos material fortfarande kände ökad hunger dag tre. Om skillnaden ligger i individens ämnesomsättning, i hur snabbt ketonerna steg, eller i något annat är inte klarlagt.