Varför du får pulverdiet före en fetmaoperation

Papperet du får inför operationen brukar innehålla ett datum för när pulverkuren ska börja. Syftet är i första hand levern, inte vågen. En fettlever tar plats under bukväggen och gör ingreppet svårare att utföra säkert, och det är den volymen kuren är till för att krympa.

SFOK:s motivering för minst två veckor

SFOK, Svensk Förening för Obesitas-Metabol Kirurgi, publicerade i september 2025 en klinisk rekommendation om preoperativ viktnedgång, ansvarig Anders Thorell. Motiveringen står i en enda mening: Då inga negativa effekter av en begränsad period med (V)LCD-behandling är påvisade rekommenderar vi minst 2 veckors behandling inför obesitas-metabol kirurgi.

Skälet är frånvaro av påvisad skada, inte bevisad nytta av just den andra veckan. I första hand rekommenderas komplett kostersättning för viktkontroll, i andra hand ett vanligt kostschema, och behandlingstiden modifieras ofta utifrån patientens BMI och ko-morbiditet men bör som regel pågå i minst två veckor.

Motiveringen skaver mot föreningens egen gradering. Patienten ska enligt dokumentet informeras om att kuren görs för deras egen säkerhets skull och minskar risken för komplikationer vid operationen. Komplikationsrisken, som patienten motiveras med, ligger på måttlig evidens i samma dokument. Leverkrympningen, som ligger på hög evidens, nämns inte i motivationsmeningen.

SFOK definierar LCD som 800 till 1 100 kcal per dygn och VLCD som 450 till 800. Föreningen namnger själv tre hål i underlaget. Typ 2-diabetes är inte studerat separat, trots att gruppen är stor bland dem som opereras. Vilken sammansättning kosten bör ha är inte studerad. Och även om de flesta riktlinjer pekar mot en kommersiell kostersättningsprodukt finns det enligt SFOK i stort sett inga data där olika regimer har jämförts mot varandra.

Den lägsta graderingen, effekten på viktutvecklingen efter operationen, har en egen förklaring. Observationsstudier har visat ett samband mellan god viktnedgång före operationen och god viktnedgång efter, men SFOK varnar själv för att tolka det för snabbt: den som har lätt att gå ner i vikt före operationen kan vara den sortens patient som ändå skulle ha gått ner mycket, oberoende av kuren.

Hur länge kuren pågår i Sverige

Fjorton svenska dokument om förberedelsen inför fetmaoperation är lästa här: nio offentliga enheter eller regioner, 1177 nationellt, Viss.nu och tre privata kliniker som jämförelse. Fem regioner gick inte att kontrollera eftersom informationen inte ligger öppet, så det som följer gäller de enheter vars information faktiskt är publik.

1177 skriver nationellt att pulverdrycken ska drickas mellan två och sex veckor före operationen, för att minska storleken på levern och för att minska mängden fett som ligger runt magens inre organ. Bland enheterna som mäter i veckor sträcker sig praxis över hela det spannet.

Akademiska sjukhuset nämner ingen preoperativ lågkaloridiet alls i sin publika patientinformation, trots att sjukhuset opererar. Region Gävleborgs vårdprogram kallar kuren svältkost utan att ange någon längd, medan samma dokument specificerar träningen på timmen: en timmes pulshöjande träning dagligen, fyra veckor före operationen och minst fyra veckor efter.

Hypotesen inför genomgången var att flera enheter styr på vikt, till exempel en målvikt som ska vara nådd till operationsdagen. Det stämmer inte. Ordet målvikt förekommer inte i något av de fjorton dokumenten.

Två regioner sätter i stället ett procentmål, och samma tal betyder olika saker hos dem. Region Örebro län skriver att målet är att minska vikten med ungefär 10 procent, på 4 till 8 veckor, med ett energiintag de själva anger till ungefär 900 kcal per dag, alltså inom LCD-spannet snarare än VLCD trots att texten kallar dieten lågenergidiet. Region Dalarna, via 1177, skriver att det är önskvärt att du går ner cirka 10 procent av vikten på fyra veckor, men tillägger att viktminskningen kan variera mellan olika personer. Skillnaden mellan målet är och önskvärt är hela skillnaden mellan ett krav och en förhoppning för samma tal.

Talet 5 procent förekommer bara på ett ställe, hos Danderyds sjukhus, och där som en beskrivning av forskning snarare än ett mål: Studier visar att viktnedgången varierar mellan 3,5 och 5 % under 10–14 dagars behandling med kostersättning.

Vad händer om vikten inte går ner?

Elva av fjorton dokument säger ingenting om det. Två svarar rakt ut. Capio S:t Göran skriver i sin patientbroschyr: Vi accepterar inte dig till operation om du inte har gått ner i vikt före operationen. Ingen siffra följer med meningen, bara kravet. Region Jönköpings län skriver att operationsdatumet är preliminärt och att patienten opereras efter godkänd viktminskning med LCD-behandling, utan att ange vad som räknas som godkänt. CK Kirurgi, privat, skriver att ingreppet i vissa fall kan behöva skjutas upp.

Två sjukhus i samma region sätter dessutom olika längd på samma grind: sex veckor i Värnamo, tre till fyra i Eksjö.

En rutin från Sahlgrenska som lätt förväxlas med förberedelsen inför operation handlar om något annat: medicinsk behandling med lågenergidiet på 650 till 950 kcal per dag, i 12, 16 eller 20 veckor, tre till tio gånger längre än en preoperativ kur. Hittas den rutinen i en sökning gäller den inte förberedelsen inför kirurgi.

Hur mycket levern faktiskt krymper

Fyra studier har mätt levervolymen, med tre olika metoder, och svaren ska inte slås ihop till ett enda intervall.

Edholm och medarbetare mätte 2011 femton kvinnor med magnetkamera och spektroskopi, före och efter fyra veckors LCD på 800 till 1 100 kcal per dygn. Levervolymen minskade 12 procent (p < 0,001) och leverfettet 40 procent (p < 0,001). Studien gäller LCD, inte VLCD.

Colles och medarbetare följde 2006 32 personer i tolv veckor med VLED, med CT och MR vid start och efter 2, 4, 8 och 12 veckor. 80 procent av leverkrympningen hade redan skett efter de första två veckorna (p < 0,001), medan viktnedgången och bukfettet minskade jämnt över hela perioden. Forskarna föreslår därför två veckor som minimilängd och sex veckor som ideal, för full effekt på lever, bukfett och vikt utan att tappa följsamheten.

Holderbaum och medarbetare sammanställde 2018 nio studier med totalt 849 patienter, behandlingstid 10 dagar till 12 veckor. Levervolymen minskade 5 till 20 procent av utgångsvärdet. Samma översikt fann ingen signifikant minskning av perioperativa komplikationer, och slutsatsen är att effekten av VLCD på operationsrisken inte är klarlagd.

Van Wissen och medarbetare gick 2016, inte 2021, igenom elva studier på 281 patienter. Kostbehandling minskade levern med i snitt 14 procent, näringstillskott med 20 till 43 procent och en magsäcksballong med 32 procent. Slutsatsen är att tillskott och ballong krymper levern mer än kostbehandling, men att kostbehandling ändå är att föredra med tanke på evidensnivå och praktisk tillämpbarhet. Jämförelsen gäller kost mot tillskott och ballong. Ordet VLCD finns inte i abstraktet, och studien tar inte ställning till LCD kontra VLCD.

Den studie som faktiskt ställer de två mot varandra är Gils Contreras och medarbetare, 2018. 86 patienter randomiserades till LCD eller VLCD i 21 dagar. Levervolymen minskade i båda grupperna, utan mätbar skillnad mellan dem. VLCD-gruppen gick ner mer i totalvikt, 5,8 mot 4,2 procent, men tolererade kuren sämre. Levern är hela syftet med kuren, och det talar för den mildare varianten: den hårdare kuren kostar mer i obehag utan att krympa levern mer.

Gör kuren operationen säkrare?

Den enda randomiserade multicenterstudien på frågan är Van Nieuwenhove och medarbetare, 298 patienter på fem centra i Sverige, Nederländerna, Litauen, Spanien och Belgien, två veckors VLCD mot ingen kostrestriktion. Operationstiden var oförändrad, 81 mot 80 minuter (p = 0,53). Blodförlusten var oförändrad (p = 0,62). Komplikationer under själva ingreppet var oförändrade (p = 0,88). Kirurgens upplevda svårighetsgrad var lägre med VLCD, men det är en subjektiv skattning på en visuell analog skala, inte ett mätt utfall. Komplikationer inom 30 dagar var färre med VLCD, 8 mot 18 (p = 0,04). Studien utfördes på högvolymcentra.

Roman och medarbetare slog 2019 samman fyra randomiserade studier och tolv kohortstudier, 6 060 patienter från Europa och Nordamerika. Preoperativ viktnedgång gav i snitt 7,4 kg mer viktnedgång än kontroll. Vårdtiden blev 27 procent kortare, en skillnad på 1,26 dygn (p = 0,003). Operationstiden var i praktiken oförändrad, minus 11,6 minuter men inte statistiskt säker (p = 0,13). Sjukligheten skilde sig inte mellan grupperna, och dödligheten gick inte att bedöma: oddskvoten var 1,41 men händelserna för få för att svara.

SFOK:s egen rekommendation hänvisar till två nyligen publicerade meta-analyser som inte ska ha visat någon effekt av LCD på komplikationer, och en av dem sägs samtidigt visa 27 procents kortare vårdtid. Ingen av de två angivna referenserna är faktiskt en meta-analys. Stefura 2019 är en tvåcenterkohort, Holderbaum 2018 en systematisk översikt utan meta-analys. Den enda riktiga meta-analysen i föreningens egen referenslista är Roman 2019, och 27-procentssiffran kommer just därifrån.

Den svenska registerstudien bakom föreningens komplikationsgradering är Anderin och medarbetare, publicerad i Annals of Surgery 2015. Den byggde på 22 327 patienter i det nationella kvalitetsregistret SOReg, opererade mellan januari 2008 och juni 2012. Jämfört den fjärdedel som gick ner mest i vikt före operationen med den fjärdedel som gick ner minst: 13 procent lägre komplikationsrisk, 24 procent färre läckage, 37 procent färre djupa infektioner och 54 procent färre mindre sårkomplikationer. Effekten var större vid högre BMI.

Ordet i studien är associated, samband, inte orsak. Det är precis den konfundering SFOK varnar för i sin egen motivering ovan: den som har lätt att gå ner mycket före operationen kan vara en annan sorts patient än den som inte har det, oavsett kur.

Stefura och medarbetare undersökte 2019 909 patienter vid två centra under ett snabbspårsprotokoll, ERAS, och fann att preoperativ viktnedgång inte påverkade utfallet förutom just operationstiden. Patienter med minst 5 procents preoperativ viktnedgång hade bättre postoperativt resultat och bättre följsamhet till uppföljning. Det är den studien SFOK stödjer sig på för kortare operationstid, men den är en kohort utan randomisering, och den randomiserade studien ovan fann ingen skillnad i operationstid alls.

Vad som fortfarande är obesvarat

Levern krymper, det vilar tryggast av allt i underlaget, oavsett om kosten kallas LCD eller VLCD. Om krympningen gör operationen säkrare är fortsatt öppet. Den enda randomiserade studien på själva ingreppet fann ingen skillnad i operationstid, blodförlust eller komplikationer under operationen, bara i utfallet 30 dagar efteråt, medan meta-analysen inte kunde skilja på dödligheten över huvud taget för att händelserna var för få.

Och hur länge kuren bör pågå svarar svensk vård på minst tio olika sätt, från en vecka till sex, beroende på var du är listad. Det som skiljer mest mellan enheterna är inte längden utan om kravet över huvud taget skrivs ut: elva av fjorton säger ingenting om vad som händer den som inte klarar det.

Själva ingreppet, och vem som får genomgå det, beskrivs i kraven för fetmaoperation.