Kan typ 2-diabetes gå i remission med en lågkaloridiet?

Typ 2-diabetes kallas kronisk av tradition, men DiRECT-studien från 2018 rubbade den bilden. Nästan hälften av deltagarna som lade om till en lågkaloridiet var utan diagnos ett år senare. Frågan är inte längre om remission går att uppnå. Den är hur länge den håller.

DiRECT-studien

DiRECT (Diabetes Remission Clinical Trial) leddes av forskarna Michael Lean och Roy Taylor och publicerades i Lancet 2018. 306 personer med typ 2-diabetes, rekryterade från 49 husläkarmottagningar, lottades till antingen vanlig vård eller ett strukturerat viktprogram.

Interventionsgruppen fick tolv veckor med en formuladiet på cirka 830 kcal per dag, följt av en gradvis återintroduktion av vanlig mat och löpande stöd för att hålla vikten nere. Formuladieten, Counterweight-Plus, donerades av Cambridge Weight Plan. Studien i sig finansierades av Diabetes UK, och författarna skriver att företaget inte var inblandat i vare sig upplägg eller analys.

Kurvan nedåt

Det som gör DiRECT ovanligt är att forskarna följde upp samma personer i fem år och publicerade varje steg på vägen, inte bara resultatet vid ett år.

• Efter 1 år 46 procent av interventionsgruppen (68 av 149) var i remission, mot 4 procent i kontrollgruppen (6 av 149).
• Efter 2 år Andelen i remission hade sjunkit till 36 procent, 53 av 149. Bland dem som behållit minst 10 kg viktnedgång var andelen högre, 64 procent eller 29 av 45 personer, men det talet kommer från en efterhandsanalys och inte från studiens planerade jämförelse.
• Efter 5 år Bland de 85 deltagare som fortsatt fick uppföljande stöd från sin vårdcentral var 13 procent (11 personer) kvar i remission. Av dem hade 26 procent hållit i sig hela vägen från år två.

Fallet från 46 till 13 procent är själva poängen med att redovisa alla tre mätpunkterna. Viktnedgång kan sätta typ 2-diabetes i remission. Att behålla remissionen kräver att vikten hålls nere, och det lyckas allt färre med ju längre tiden går. Uppföljningen publicerades i Lancet Diabetes & Endocrinology 2024.

En annan siffra cirkulerar ibland om samma mätpunkt: 81 procent, eller 29 av 36. Den kommer från bakgrundsavsnittet i femårsartikeln, som återger samma resultat men räknar mot en annan grupp. Täljaren, 29 personer i remission, är densamma i båda talen. Nämnaren skiljer. 64 procent räknar alla 45 deltagare i hela studien, båda grupperna, som behöll minst 10 kilo. 81 procent räknar bara de 36 av dem som satt i interventionsgruppen. Talen motsäger inte varandra. De svarar på olika frågor.

Vad som fick vikten att göra jobbet

Vid tolv månader delade forskarna in samtliga deltagare efter hur mycket vikt de gått ner, oavsett vilken grupp de lottats till, och mätte remission i varje viktklass.

Ingen av de 76 som inte gick ner i vikt nådde remission. Sambandet steg i det närmaste rakt uppåt därefter, från noll procent utan viktnedgång till 86 procent bland dem som tappade 15 kilo eller mer. Vilken grupp deltagaren hade lottats till spelade ingen roll i den här tabellen, bara hur mycket vikt som försvunnit.

Femårsuppföljningen i detalj

Vid två år erbjöds 101 av de kvarvarande 149 interventionsdeltagarna, 68 procent, fortsatt lågintensivt koststöd i tre år till. 95 av dem, 94 procent, tackade ja och bildade en extensionsgrupp med uppgifter för 85 personer vid femårsmätningen. 54 deltagare hamnade i stället i en grupp utan fortsatt stöd, kallad icke-extensionsgruppen.

Vid fem år hade extensionsgruppen, 85 personer, gått ner i snitt 6,1 kilo, och 11 av dem, 13 procent, var i remission. Den ursprungliga kontrollgruppen, som aldrig fått interventionen, hade i snitt gått ner 4,6 kilo (82 personer med uppgift), och 5 av 93, 5 procent, var i remission.

En jämförelse som ibland återges felaktigt är 13 mot 12 procent. Det är två olika mått ihopsatta. 13 procent är andelen personer i extensionsgruppen som var i remission vid fem år. 12 procent är andelen besök i remission hos icke-extensionsgruppen, ett tal som i originalartikeln jämförs med 34 procent, inte med 13. Rätt motpart till 13 procent är 5 procent, den ursprungliga kontrollgruppens andel i remission.

Extensionsgruppen hade fler besök med HbA1c under 48 mmol/mol jämfört med icke-extensionsgruppen, 36 mot 17 procent, fler besök utan blodsockersänkande medicin, 62 mot 30 procent, och fler besök i remission, 34 mot 12 procent. Samtliga tre skillnader var statistiskt säkerställda.

Av dem som var i remission vid två år var 26 procent kvar i remission vid fem. Tre av fyra som en gång nått remission hade tappat den vid femårsmärket.

Allvarliga biverkningar var färre i den ursprungliga interventionsgruppen än i kontrollgruppen: 4,8 händelser per 100 patientår mot 10,2, mindre än hälften.

Definitionen av remission

Remission i DiRECT definierades som HbA1c under 48 mmol/mol utan blodsockersänkande medicin. Det är inte samma sak som botad. Diabetesen kan komma tillbaka om vikten går upp igen, vilket är precis vad som hände för en del av deltagarna mellan år två och år fem.

Studien rekryterade personer som haft diabetesdiagnosen i högst sex år. Resultaten säger därför ingenting om vad som händer med en diabetes som funnits i femton eller tjugo år, där insulinproduktionen kan ha hunnit skadas mer permanent.

Svenska nationella riktlinjer för diabetesvård definierar remission som ”kortare eller längre tids normalisering av blodglukosnivån”, en formulering utan inbyggd lägsta varaktighet. Det stämmer med hur andelen i remission tunnas ut mellan år två och år fem i DiRECT. Riktlinjerna nämner ordet remission tre gånger, och samtliga gäller fetmakirurgi: vid BMI över 40, eller vid BMI 35 till 40 med något svagare vetenskapligt stöd. Ingen icke-kirurgisk väg till remission beskrivs i de svenska diabetesriktlinjerna.

Så inleddes behandlingen i DiRECT

DiRECT var inget deltagarna skötte på egen hand. Protokollet inleddes med att husläkarmottagningen satte ut diabetes- och blodtrycksmedicin, före formuladieten och innan någon vikt hade gått ner. Studien beskrivs redan i sin titel som primärvårdsledd. Utsättningen sköttes av vården, inte av deltagaren själv.

Vad som sattes ut, i vilken ordning och efter vilka kriterier, står i studieprotokollet, som inte är genomgånget här. Svenska nationella riktlinjer för diabetesvård beskriver metformin som förstahandsläkemedel och behandlingstrappan därefter, men ger ingen vägledning om utsättning vid kraftig energirestriktion. Den luckan gäller läkemedel i allmänhet. SGLT2-hämmare är undantaget, med egen svensk vägledning.

SGLT2-hämmare och risken för ketoacidos

SGLT2-hämmare kan i mycket sällsynta fall utlösa en syraförgiftning, ketoacidos, där blodsockret ändå kan vara normalt. Det är innebörden av ordet euglykem, och 1177:s patientinformation om läkemedelsgruppen säger det rakt ut. Ett normalt blodsockervärde utesluter alltså inte tillståndet.

Symtomen enligt Läkartidningen är illamående, buksmärta, trötthet och en snabb andning, och de går lätt att förväxla med hur en period med kraftigt sänkt energiintag känns i sig. 1177 lägger till kraftig törst, andningssvårigheter och en sötaktig, acetondoftande andedräkt. Vid de symtomen ska du söka vård direkt och berätta att du tar SGLT2-hämmare.

Läkartidningen riktar sig till vårdpersonal och beskriver riskbilden: överväg behandlingsuppehåll vid risksituationer som infektion, akut sjukdom, kirurgi, lågt kolhydratintag eller uttorkning. 1177:s patientinformation riktar sig direkt till den som tar läkemedlet och är mer konkret. Den anger att du tillfälligt ska sluta ta SGLT2-hämmaren om du planerar att fasta eller äta en kost med lågt kolhydratinnehåll, vid akut svår sjukdom, inför större kirurgi, eller vid risk för uttorkning.

Källorna talar om lågt kolhydratintag, inte om kalorier. En formuladiet på 800–900 kcal om dagen är i praktiken bägge delarna, men det är kolhydratledet som 1177 och Läkartidningen namnger. Kopplingen till en lågkaloridiet är en slutsats som dras här, inte ett citat ur källorna. Den som står på SGLT2-hämmare och överväger en sådan diet bör ta upp det med den som skrivit ut läkemedlet, i god tid innan kuren börjar.

Vad svensk vård rekommenderar i stället

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid obesitas, från 2023, nämner varken lågkaloridiet, VLCD, formuladiet eller kostersättning. En sökning genom hela dokumentets 60 sidor gav noll träffar på samtliga termer, och noll även på ordet kalori. Det betyder inte att Socialstyrelsen avråder. Riktlinjen tar inte ställning till metoden. Den nämner den aldrig.

Behandlingen riktlinjen beskriver heter kombinerad levnadsvanebehandling: individuellt anpassad kost, fysisk aktivitet och stöd för att genomföra förändringen. Effekten på viktnedgång är enligt riktlinjen liten för vuxna generellt, och prioriteten för vuxna under 70 år är 4 på en skala där 1 är högst. Från 70 år är prioriteten 6, och för barn och vuxna med särskilda behov 2.

De svenska diabetesriktlinjerna, från 2017, sätter ett tal på skillnaden mellan kirurgisk och icke-kirurgisk behandling. Icke-kirurgiska åtgärder som gruppbehandling, ökad fysisk aktivitet eller läkemedel ger enligt riktlinjen en viktminskning på omkring 5 procent över ett till två år, och leder vanligen inte till någon bestående viktnedgång. Fetmakirurgi minskar vikten med drygt 25 procent i upp till fem år, och 16 till 25 procent kvarstår efter tio år. En uppdatering av diabetesriktlinjerna kom 2018. Den gällde enligt Socialstyrelsens egen beskrivning medicinteknik och distansmottagningar, inte kost.

Riktlinjerna hänvisar vidare till Socialstyrelsens vägledning Kost vid diabetes och till SBU-rapporten Mat vid diabetes för vad som gäller enskilda livsmedel. Ingen av de två är genomgången, och vad de säger om saken går inte att redovisa här.

Finns ett program som det brittiska?

England har sedan några år NHS Type 2 Diabetes Path to Remission Programme, tidigare NHS Low Calorie Diet Programme, ett samarbete mellan NHS England och Diabetes UK. Programmet riktar sig till den som fått sin diabetesdiagnos inom sex år och har ett BMI över 27 (vita befolkningsgrupper) eller över 25 (svarta, asiatiska och andra grupper). Det byggs kring en formulerad diet på 800–900 kcal om dagen i tre månader, följt av tolv månaders stöd.

NHS rapporterar att 32 procent nådde remission, med en genomsnittlig viktnedgång på nästan 16 kilo. Talet gäller dem som fullföljde programmet och hade registrerade mätvärden, inte alla som skrevs in, och går därför inte att jämföra rakt av med DiRECT:s randomiserade siffror.

Ett svenskt program som motsvarar det brittiska har inte gått att belägga. Sökningar efter ett regionalt eller nationellt vårdprogram med formula- eller pulverdiet för diabetesremission gav inget resultat, och tre källor som skulle ha kunnat svara, bland dem en regional behandlingsriktlinje, gick inte att läsa: sidorna svarade med felkoder i stället för innehåll. Att sökningen inte gav träff är inte samma sak som att inget sådant program finns någonstans i Sverige.

Ett byte till en lågkaloridiet vid typ 2-diabetes ska stämmas av med den som skriver ut medicinerna innan det påbörjas. Se vem som bör avstå eller kontrollera med vården först.