Biverkningar av VLCD, symptom för symptom

Ungefär hälften får minst ett besvär, och de flesta är lindriga. 69 av 138 deltagare rapporterade något under åtta veckor på 810 kcal om dagen, mot 41 av 140 som fick sedvanlig kostrådgivning. Måttliga eller svåra besvär hade 15 av 138, alltså 11 procent, mot 17 av 140 i jämförelsegruppen.

Talen kommer från DROPLET, en randomiserad studie i BMJ 2018 där 278 vuxna med obesitas lottades till åtta veckors måltidsersättning eller till vanlig vård hos husläkaren. Det är en ovanligt bra utgångspunkt, eftersom de flesta sidor om ämnet bygger på fallbeskrivningar från 1970- och 80-talet eller på vad som känns rimligt.

Men DROPLET räcker inte ensam. Studien frågade inte aktivt efter symtom, den räknade det deltagarna själva tog upp. Andra studier som frågat aktivt hittar mycket mer, och skillnaden mellan de två sätten att mäta är en egen upptäckt värd att redovisa innan siffrorna används till något. Den här sidan går igenom varje vanligt förekommande symtom mot primärkällan, rättar det som en tidigare version av sidan fick fel, och säger rakt ut när underlaget är för tunt för en siffra.

Hur vanliga besvären är

Tabellen nedan är DROPLET:s fullständiga lista över biverkningar som drabbade minst 2 procent av någon grupp.

Nollan för förstoppning i jämförelsegruppen är den mest talande siffran i hela tabellen. Den visar att besväret hör till metoden, inte till att deltagarna hade obesitas eller åt mindre mat i allmänhet. Bara 15 av de 138, 11 procent, klassades som måttliga eller svåra, mot 17 av 140, 12 procent, i jämförelsegruppen. Skillnaden mellan grupperna ligger alltså nästan helt i den lindriga kategorin.

En studie i Nutrients från 2024 visar hur mycket frågesättet spelar roll. 134 tonåringar, i snitt 14,9 år, gick en fyra veckor lång VLCD på 800 kcal per dag med veckovis dietiststöd, och forskarna frågade aktivt vid fem tillfällen under de fyra veckorna. 95 procent rapporterade minst ett symtom och 70 procent minst tre, vanligast var hunger, trötthet, huvudvärk, irritabilitet, lös avföring, förstoppning och illamående, särskilt under den första veckan. Studien gäller ungdomar och går inte att lägga rakt över en vuxen population, men kontrasten mellan 51 procent och 95 procent är ändå värd att ha i huvudet. Den som blir aktivt tillfrågad rapporterar mer, oavsett vad kroppen faktiskt gör.

En kinesisk randomiserad studie med 220 deltagare på lågkaloriprodukter, publicerad i JMIR Mhealth Uhealth 2024, fann liknande mönster i den arm som fick förberedd mat: förstoppning hos 11 av 110, yrsel hos 6 av 110, lågt blodsocker hos 4 av 110 och trötthet hos 3 av 110. Kalorinivån i den studien är inte lika lågenergirik som DROPLET, men förstoppningens andel, ungefär 10 procent, ligger i samma härad.

Förstoppning

Förstoppning är det vanligaste besväret på hela sidan, och det bäst belagda. När fast föda ersätts av pulver försvinner både den osmältbara volym som fyller tarmen och det mekaniska stimulus som volymen ger. Ingen studie har mätt passagetid eller avföringsvikt under en VLCD. Det här är fysiologisk förklaring, inte en mätning. Ingen studie har heller följt när under kuren besväret uppstår eller hur länge det håller i sig.

Produktvalet spelar in mer här än vid något annat symtom. EU-förordning 2017/1798 kräver inte att en komplett kostersättning innehåller fiber, men om fiber saknas ska förpackningen upplysa om att du bör rådfråga vården om att komplettera med fiber. Innehåller produkten mer än 20 gram polyoler per dag ska förpackningen i stället varna för laxerande effekt. Två burkar från samma hylla kan alltså ge motsatta magproblem, och regeln handlar om vad förpackningen måste säga, inte om ett minimikrav på fiberinnehåll.

Ingen studie har prövat vätska, rörelse eller ett fiberpreparat som åtgärd mot just den här förstoppningen. Råden bygger på allmän förstoppningsbehandling, inte på VLCD-forskning, vilket är värt att säga rakt ut i stället för att låtsas annat. Flera dagar utan tarmtömning tillsammans med smärta eller blod i avföringen hör hemma hos vården.

Trötthet och huvudvärk de första dagarna

Två av de vanligaste besvären, och de brukar märkas redan innan kroppen hunnit ställa om.

Trötthet

12 av 138 i DROPLET, 9 procent, rapporterade trötthet, mot 1 av 140 i jämförelsegruppen. Kroppen går från att elda glukos till att elda ketoner samtidigt som det totala energiintaget rasar, och bägge omställningarna tar kraft. Sänk ambitionsnivån på träningen de första dagarna. Prioritera sömn framför ett hårt pass. Går tröttheten så långt att vardagen inte fungerar, eller kommer den ihop med bröstsmärta eller andfåddhet, är det en fråga för vården.

Huvudvärk

11 av 138, 8 procent, mot 3 av 140 i jämförelsegruppen. Vätskebalansen ändras snabbt de första dagarna, blodsockret ligger lägre än kroppen är van vid, och många drar ner på kaffet samtidigt som de börjar VLCD, vilket lägger abstinens ovanpå allt annat. Håll kaffeintaget som vanligt de första veckorna i stället för att sluta tvärt, och drick ordentligt. En plötslig, extremt kraftig huvudvärk, särskilt tillsammans med synrubbningar eller förvirring, är inte en VLCD-huvudvärk och kräver akut bedömning.

Yrsel och blodtrycksfall

6 av 138 i DROPLET, 4 procent, rapporterade yrsel, mot 2 av 140 i jämförelsegruppen. Men det talet är lågt jämfört med studier som frågat mer aktivt eller pågått längre, och skillnaden är stor nog att den behöver stå med.

DiRECT, en brittisk studie publicerad i Diabetologia 2021, följde 143 deltagare på en formulakost kring 830 kcal per dag i 12 till 20 veckor. Mild till måttlig yrsel som gav misstanke om lågt blodtryck vid uppresning rapporterades av 51 av de 143, 36 procent, alltså nio gånger DROPLET:s andel. 15 av dem hade redan haft yrsel innan kuren startade. Nio av dem stod på blodtrycks- eller urindrivande läkemedel. Skillnaden mot DROPLET förklaras sannolikt av metoden snarare än av att kuren faktiskt var farligare.

Mekanismen är faktiskt uppmätt, inte bara antagen. En studie på tolv personer med obesitas som följde en VLCD på 1,67 megajoule per dag i åtta dagar visade att blodtrycksfallet berodde på minskad blodvolym, med en tydlig aktivering av kroppens renin-aldosteronsystem som motreaktion. Halterna av katekolaminer, BNP och ET-1 var oförändrade, vilket talar emot att blodkärlen själva förändrades. En äldre studie på elva normotensiva kvinnor med obesitas, en 18 dagar lång lågenergidiet publicerad i BMJ 1979, beskrev samma sorts svimningskänsla, med konstant natriumintag under försöket.

Den praktiskt viktigaste delen av DiRECT handlar om läkemedel. Blodtrycksmedicin sattes ut vid start för samtliga deltagare som stod på sådan, och fick sättas tillbaka in för 19 av 69, 27,5 procent, för att kontrollera ett förhöjt blodtryck, oftast inom de första tre till sju veckorna. Av dem som stod på ett enda läkemedel behövde 5 av 19 få det tillbaka. Av dem som stod på två eller fler behövde 14 av 19, alltså över två tredjedelar. Forskarnas slutsats var att det är säkert att sätta ut blodtrycksmedicin under en VLCD, men att trycket bör följas regelbundet, särskilt hos den som står på två eller fler preparat. Doseringen av blodtrycksmedicin bör därför stämmas av med läkare redan innan start.

Talsvårigheter, ensidig svaghet eller yrsel som inte alls går över är inte längre bara yrsel.

Muskelkramp och salter

Ingen studie har mätt hur ofta muskelkramp förekommer under en VLCD. Symtomet saknas i DROPLET:s tabell och i ungdomsstudien från Nutrients. Det närmaste som finns är en studie på friska vuxna som åt ketogen kost med normalt kaloriintag, där muskelkramp och muskelsvaghet ökade något, men effekten beskrivs som liten och ingen andel anges. Den studien handlar om kolhydratrestriktion utan kaloriunderskott, inte om VLCD, och kan inte användas för att uppskatta hur ofta krampen faktiskt förekommer på en pulverkur.

Natriumbalansen är det som faktiskt är mätt, och fyndet är entydigt. Hos tolv personer med obesitas som följde en VLCD i åtta dagar var balansen negativ genom hela perioden, med en måttlig minskning av blodvolymen som följd. En annan studie mätte natriumutsöndringen hos 29 måttligt feta kvinnor genom en åtta veckor lång VLCD, och fann att den sjönk under den sista kurveckan. Kroppen håller alltså kvar natriumet snarare än att förlora mer av det.

Kalium är svagare belagt. Den enda studie som mäter kalium under en riktig VLCD gav kaliumklorid som tillskott genom hela försöket, så den säger att kalium är något forskarna aktivt höll uppe, inte hur kaliumnivån hade utvecklat sig utan tillskott. För magnesium finns ingen mätning alls under VLCD att luta sig mot, bara ett innehållstak i EU-förordningen som reglerar produkten och inte säger något om kroppens behov. Att kalium och magnesium kan hamna i underkant är därför en rimlig gissning, inte ett fynd, och sidan ska inte påstå mer än det.

Att ersätta det natrium som går förlorat är en logisk tanke givet vad som faktiskt är uppmätt, men ingen studie har prövat det som en åtgärd mot kramp specifikt. Krampen är sällan farlig i sig, men kramp tillsammans med hjärtklappning eller oregelbunden puls, särskilt om du står på blodtrycks- eller hjärtmedicin, ska du inte vänta ut hemma.

Frusenhet

Det svagast belagda av alla besvär på den här sidan, och en tidigare version av texten drog en slutsats underlaget inte bär.

Två små studier har mätt vilometabolismen under en VLCD. Den ena följde elva personer i tolv veckor. Kontrollgruppens vilometabolism sjönk med 14,3 procent, medan gruppen som styrketränade parallellt bara tappade 4,6 procent, en skillnad som inte var statistiskt säker men som pekar mot att styrketräning kan dämpa fallet. Den andra mätte energiomsättningen som ett sidofynd i en tvåveckorsstudie om gallsyror, och fann en minskning på 7 procent i vila och 11 procent efter måltid. En färskare studie på 41 personer med typ 2-diabetes, där kaloriintaget sänktes måttligt under tre månader, från i snitt 2 006 till 1 820 kcal per dag, visade ett betydligt mindre fall. Den studien är ingen VLCD, men mönstret stämmer: ju djupare underskottet, desto större fall i vilometabolismen. Om ett spann ska anges är 7 till 14 procent rimligt, med reservationen att de bägge VLCD-mätningarna byggde på under tolv deltagare vardera.

Det som inte är visat är att kroppstemperaturen faktiskt sjunker. Den mest noggranna mätningen av kroppstemperatur under kalorirestriktion kommer från CALERIE, en tvåårig randomiserad studie på icke-feta vuxna med omkring 25 procents restriktion, och den fann att kärntemperaturen knappt skilde sig mellan grupperna. Studien gäller inte obesitas eller VLCD-nivåer av restriktion, men den är det enda riktiga temperaturfyndet som finns, och den pekar åt fel håll för antagandet att en lägre ämnesomsättning automatiskt betyder en kallare kropp. Frusenheten hänger sannolikt ihop med både den lägre metabolismen och den minskade blodvolymen som beskrivs i yrselavsnittet, men det är ett rimligt resonemang, inte en mätning.

Ingen studie anger hur stor andel som upplever frusenhet under en VLCD. Symtomet finns varken i DROPLET:s tabell eller i ungdomsstudiens lista över vanligaste besvär, och sidan kan därför inte sätta en siffra på det.

Dålig andedräkt och muntorrhet

3 av 138 i DROPLET, 2 procent, rapporterade dålig andedräkt, mot ingen enda i jämförelsegruppen. Nollan gör det till ett av de tydligaste beläggen för att besväret hör till metoden.

Aceton, en av kroppens ketoner, lämnar kroppen delvis via utandningsluften när fettförbränningen tar över. Mätningar av hur snabbt det sker kommer inte från VLCD-studier utan från fasta och ketogen kost. Hos sex friska män steg acetonhalten i utandningsluften ungefär tio till fyrtio gånger mellan tolv och trettiosex timmars fasta, och hos åtta personer på ketogen kost femdubblades halten redan under de första sex timmarna. Hos två personer på lågkolhydratkost förblev halten hög i flera dagar utan att avta.

Den sista uppgiften talar emot ett påstående som tidigare stått på den här sidan, att lukten brukar mattas av efter några veckor. Inget stöd för det hittades. Ingen studie har följt utandningsaceton genom en flera veckor lång VLCD, så varken avmattning eller fortsatt hög halt går att belägga för just den perioden, men den enda mätning som sträcker sig över flera dagar visar en halt som håller i sig snarare än avtar. God munhygien och sockerfritt tuggummi döljer det mesta under tiden.

Muntorrhet är ett symtom folk ofta nämner i samband med VLCD, men det saknas helt i DROPLET, i ungdomsstudien och i varje annan studie som gåtts igenom. Det betyder inte att det inte förekommer, bara att ingen har mätt det, och sidan ska inte låtsas ha en förklaring den inte har.

Andedräkten i sig är ingen varningssignal. Extrem törst, täta toalettbesök och snabb andning hos någon med diabetes är det, och ska bedömas samma dag.

Håravfall

Håravfall dyker upp senare än alla andra besvär, och det är därför det ofta kommer som en överraskning. En studie i JAMA från 1976 följde nio personer med kraftig, snabb viktnedgång på 11,7 till 24,75 kilo. Håravfallet kom två till fem månader efter att bantningen inletts, långt efter att en VLCD-period ofta redan är avslutad, och mellan en fjärdedel och hälften av hårstråna befann sig i vilofas vid undersökningen. Håret växte tillbaka inom några månader hos samtliga, och tre av deltagarna fick håravfallet igen efter att ha bantat på nytt och gått ner i vikt igen.

Den siffran blir lättare att förstå med ett jämförelsetal. I en normal, frisk hårbotten befinner sig omkring 15 procent av håret i vilofas. 25 till 50 procent är alltså mellan halvannan och tre gånger det normala. Allmän dermatologisk litteratur om den här typen av håravfall, känt som akut telogent effluvium, anger en bredare tidsram, ungefär en till sex månader från utlösande händelse till att håret börjar falla, med en varaktighet på under sex månader. Kraftig bantning nämns uttryckligen som en vanlig utlösande faktor, tillsammans med lågt proteinintag.

Ingen studie har mätt hur stor andel av alla som bantar med VLCD som drabbas av håravfall. JAMA-studien är en fallserie på nio personer som sökte just för håravfall, inte ett tvärsnitt av alla som gått ner i vikt, och DROPLET följde bara sina deltagare i åtta veckor, kortare än den tid det brukar ta innan håravfallet visar sig. Håravfall är obehagligt men inte farligt, och normaliseras utan behandling. Fortsätter det längre än sex månader passar det inte längre in i bilden av ett övergående, stressutlöst håravfall, och då är det läge att ta upp det med vården.

Urinsyra och gikt

Det här avsnittet saknades tidigare på sidan med motiveringen att underlag saknades. Det stämde inte, och underlaget nedan visar varför.

45 patienter med obesitas randomiserades till antingen VLCD eller en supplementerad lågkaloridiet i en studie publicerad i American Journal of Clinical Nutrition 1992. 20 av dem fick VLCD på 1 757 kilojoule per dag, ungefär 420 kcal, i en till två månader. Hos 7 av de 20 sågs en tydlig höjning av urinsyrenivån i blodet. Studien avslutas med rekommendationen att en VLCD inte bör pågå längre än tre månader. En andra studie mätte samma sak hos åtta barn och ungdomar med obesitas, i snitt 12 år gamla. På en flytande VLCD på 320 kcal i tre veckor steg urinsyran något hos samtliga, och tre av de åtta fick nivåer som krävde behandling. Den studien gäller barn på en lägre kalorinivå än en modern vuxenkur och kan inte läggas rakt över en vuxen population. En tredje studie på Modifast i öppenvård fann en signifikant stegring som ändå höll sig inom normalintervallet.

Mekanismen bakom stegringen är tydligast beskriven i en studie om total fasta, inte VLCD. Hos femton personer med obesitas som fastade helt fördubblades urinsyrenivån på sju dagar, för att sedan sjunka delvis tillbaka fram till dag 28. Orsaken är att ketonkroppar och urinsyra konkurrerar om samma utsöndringsväg i njuren. En modern VLCD med kolhydrater ger en betydligt grundare ketos än total fasta, så den studien förklarar varför urinsyran kan stiga, men säger ingenting om hur mycket den stiger på en vanlig pulverkur.

Vad som saknas helt är en koppling mellan den här laboratoriehöjningen och ett faktiskt giktanfall. Ingen studie har räknat antalet anfall under en VLCD, bara mätt nivån i blodet. Att urinsyran kan stiga vid en VLCD är belagt. Att den stegringen utlöser gikt är inte visat, och den skillnaden är värd att hålla isär i stället för att slå ihop dem till samma påstående.

Hjärtat

Det här är avsnittet där en gammal källa länge fått styra bilden mer än den förtjänade, och där de faktiska studierna på VLCD säger något annat.

Referensen som ofta citeras är från Circulation 1979, sjutton patienter, plötslig död kopplad till förlängd QT-tid under en flytande proteindiet. Produkten som beskrivs var tillverkad av hydrolyserat kollagen, av dålig proteinkvalitet och utan fullgod elektrolyt- och mineraltillsats. Den produkten finns inte längre. Den har heller inget gemensamt med en modern formulaprodukt som uppfyller dagens EU-krav på näringsinnehåll. Samma forskargrupp beskrev senare samma sorts EKG-mönster hos tre kvinnor med anorexia nervosa, en helt annan population med en helt annan sjukdomsbild.

Fyra kontrollerade studier har sedan dess undersökt hjärtrytmen hos personer på en riktig VLCD, och ingen av dem hittade något. Tjugo kvinnor med obesitas, varav tolv på 420 kcal per dag som flytande diet och åtta på 1 200 kcal balanserad kost, plus sex icke-bantande kontroller, följdes i sexton veckor utan några signifikanta förändringar i hjärtslag eller EKG-intervall. 24 kvinnor på 660 till 720 kcal per dag i sex veckor visade inga förändringar i QT-tid och inga rytmrubbningar vid Holter-mätning. Sex kvinnor med obesitas och diabetes fick 420 kcal per dag i 48 dagar på en metabolisk vårdavdelning. Inga rytmrubbningar. Fjorton kvinnor, tolv fullföljde, följde en sju veckor lång VLCD med protein av hög biologisk kvalitet, och ingen fick en kliniskt signifikant förändring i hjärtrytmen. Sammanlagt drygt sextio personer, upp till sexton veckor, flera av studierna med Holter-övervakning, och samma resultat i alla fyra.

Det fall som faktiskt gick illa gäller en annan population, och just det gör bilden tydligare. Nio barn med obesitas, i snitt 12,7 år, följde antingen en kommersiell diet på 240 kcal per dag eller, i ett fall, en hemmagjord diet på 500 kcal per dag. Barnet på den hemmagjorda, otillräckligt supplementerade kosten fick allvarliga kammarrytmrubbningar på dag 14. De barn som fick den adekvat supplementerade kommersiella produkten fick inga rytmrubbningar alls, trots att bägge kosterna innehöll protein av hög kvalitet. Fyndet gäller barn, inte vuxna. Det pekar ändå mot tillskotten som avgörande faktor snarare än kaloriunderskottet.

Två fallrapporter på trettio år, en 2008 och en 2009, beskriver allvarlig rytmrubbning hos vuxna på en modern VLCD. Författarna till 2009 års rapport skriver själva att det är den första sedan de näringsmässigt kompletta produkterna infördes. Två fall på trettio år är precis hur ovanligt en sällsynt händelse ser ut i litteraturen.

Det som talar starkast för att kalorinivån i sig inte är problemet är vad som händer med QT-tiden efter en viktnedgång. En metaanalys i Acta Cardiology 2024, som gick igenom tjugo studier om viktnedgång och QT-tid, fann att QTc blev kortare efter viktnedgång, med en genomsnittlig skillnad på 21,97 millisekunder, oavsett hur viktnedgången uppnåtts. Det är en analys av viktnedgång i allmänhet, inte av VLCD specifikt, och den säger ingenting om hur mycket obesitas i sig förlänger QT-tiden innan behandlingen börjat. Men den visar att riktningen på hela behandlingen går mot en kortare, inte längre, QT-tid.

Ingen studie har mätt QT-tiden hos någon som följer en modern, EU-godkänd formulaprodukt, så den mest direkta frågan är fortfarande obesvarad. En liten studie på fjorton friska, icke-feta män som följde en VLCD i bara tre dagar fann att fettinlagringen i hjärtmuskeln ökade med omkring 55 procent och att hjärtats avslappningsfas påverkades något, utan att pumpförmågan ändrades. Studien är för liten och för kortvarig för att kallas ett fynd om risk, men den visar att korta, kraftiga underskott gör något mätbart med hjärtmuskeln även hos friska. Vad som händer vid en längre VLCD hos någon med obesitas är inte kartlagt.

Sammantaget pekar underlaget mot produktens sammansättning och avsaknaden av medicinsk uppföljning som riskkällan, snarare än mot kalorinivån som sådan. Det är obekvämt för den som skrämmer med hjärtrisker för att sälja en alternativ metod, och lika obekvämt för den som säljer ett hemmagjort lågkaloriupplägg utan tillskott.

Hur länge en pulverkur får pågå

1177 anger att en pulverbehandling som mest bör pågå fem till sju veckor inom vården, ledd av en sjuksköterska eller dietist tillsammans med en läkare, och att den ska ingå som en del av ett långsiktigt behandlingsprogram. Väljer du att göra det på egen hand är gränsen två veckor. 1177 nämner ingen specifik kalorinivå och räknar inte upp några biverkningar i det avsnittet, men skillnaden mellan fem till sju veckor under uppföljning och två veckor på egen hand säger i praktiken samma sak som studierna ovan. Övervakningen är det som flyttar gränsen, inte kuren i sig.

Inom svensk sjukvård används två olika förkortningar för samma sorts diet, och de betyder inte alltid det du kanske väntar dig. Inför en obesitasoperation används ofta LCD, en pulverdiet på upp till 800 kcal per dag i två till fem veckor för att minska leverns storlek innan ingreppet. LED står för lågenergidiet, individanpassad inom spannet 800 till 1200 kcal per dag, och används som en del av den bredare behandlingen. Ingen av de svenska vårdrutinerna som gåtts igenom listar egna biverkningar eller övervakningsrutiner utöver de allmänna ramarna för hur länge behandlingen får pågå.

När symtomen inte är normala

De flesta av besvären ovan är förväntade och går över. Ett fåtal tecken är av ett annat slag och ska aldrig vänta ut en natt.

• Svår smärta under höger revben, särskilt efter en fet måltid

  Kan vara ett gallstensanfall. Se gallsten och VLCD för vad som ökar och minskar risken.

• Bröstsmärta, andfåddhet eller kraftig hjärtklappning

  Kan höra ihop med elektrolytrubbning eller hjärtat, och ska bedömas samma dag.

• Talsvårigheter, synbortfall eller plötslig ensidig svaghet

  Klassiska stroketecken, oavsett vad som pågår i övrigt. Ring 112.

• Extrem törst, täta kissningar och snabb andning hos någon med diabetes

  Kan vara en begynnande ketoacidos och kräver akut bedömning, inte egenvård.

Ingen av dessa fyra hör till listan över väntade biverkningar. De är skälet till att en pulverkur som pågår mer än ett par veckor hör hemma under medicinsk uppföljning, och skälet håller oavsett vilket märke pulvret har.