Vem bör avstå från en lågkaloridiet?

En lågkaloridiet väljs inte bara utifrån om den fungerar. Fyra sorters besked styr vem som bör hålla sig borta, och de svarar på olika frågor: ett lagkrav på vad förpackningen måste säga, en riktlinje för sjukvården, ett kriterium för ett enskilt behandlingsprogram, en bedömning utan formellt stöd. Att blanda ihop dem är det vanligaste felet i ämnet, också på den här sidan tidigare. Texten nedan håller dem isär, ledet för ledet.

Vad märkningen är skyldig att säga

Kommissionens delegerade förordning (EU) 2017/1798 styr all komplett kostersättning för viktkontroll som säljs i EU, och artikel 4 ställer krav på vad förpackningen måste ange. Kravet riktar sig mot den som säljer produkten, inte mot den som köper den. Förordningen förbjuder ingen att äta något.

Artikel 4.1 a kräver att märkningen anger att produkten är avsedd endast för friska vuxna med övervikt eller fetma som har för avsikt att gå ned i vikt. Orden endast och friska gör jobbet. Det är den här punkten, inte den som brukar citeras, som ligger närmast en avgränsning av vem produkten är till för.

Artikel 4.1 b kräver att märkningen anger att produkten inte bör användas av gravida eller ammande kvinnor, ungdomar eller personer som har en medicinsk åkomma utan rådgivning från hälso- eller sjukvårdspersonal. Fyra grupper räknas upp, och alla fyra behandlas likadant. Verbet är bör, inte får, och skillnaden verkar avsiktlig: artikel 4.3 i samma förordning använder får inte om något annat, en gräns för hur snabb viktminskning som får utlovas i reklam. Villkoret i slutet bär hela meningens innebörd. Med rådgivning från vården är användning inte utesluten av förordningen, utan rådgivning avråds den, och det gäller lika för alla fyra grupperna, inte bara gravida.

Förordningen namnger ingen enskild sjukdom, bara en medicinsk åkomma, inte diabetes, njursjukdom eller hjärtsjukdom. Ingen åldersgräns i siffror sätts heller, ordet är ungdomar. Läkemedel och dosjustering nämns inte alls. Vad texten inte säger är lika viktigt som vad den säger, eftersom det är just den tomheten en del listor på nätet fyller ut med egna gissningar.

Fram till att förordningen började tillämpas den 27 oktober 2022 gällde Livsmedelsverkets egna föreskrifter, LIVSFS 2016:11. Livsmedelsverkets Kontrollwiki återger i dag artikel 4.1 a och b ordagrant identiskt med förordningstexten, en oberoende bekräftelse på samma lydelse.

Samma konstruktion, rådgivning i stället för förbud, styr också hur länge en frisk vuxen bör använda produkten utan att prata med vården: artikel 4.1 e sätter gränsen vid 8 veckor. 1177 Vårdguiden sätter en snävare praktisk gräns för den som gör det på egen hand, högst 2 veckor, och upp till 5 till 7 veckor under ledning av sjuksköterska, dietist och läkare tillsammans. Det brittiska vårdprogram som beskrivs längre ned kör 12 veckor i sin vårdledda variant, vilket visar att rådgivningsledet är en verklig grind och inte en formalitet: med rätt uppföljning tillåter systemen längre tid, inte kortare.

Graviditet

Det finns exakt ett svenskt riktlinjeuttalande om vem metoden inte passar för, och det gäller gravida. Det står inte i huvudrapporten till Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid obesitas från 2023, som inte nämner lågenergikost, VLCD eller kostersättning en enda gång. Det står i det tillhörande kunskapsunderlaget, samma artikelnummer, i raden om åtgärder för gravida med obesitas: kost kan omfatta måltidsersättning, men en lågenergikostersättning där samtliga måltider byts ut mot kostersättningen är inte lämpligt.

Formuleringen är precis. Det är helersättningen, inte måltidsersättning i allmänhet, som pekas ut, och just den beskrivs i samma mening som möjlig. Meningen saknar dessutom den reservation för rådgivning som EU-förordningen bär. Socialstyrelsen skriver inte lämpligt utan tillägg, medan EU skriver inte utan rådgivning. På den här punkten är den svenska riktlinjen strängare än EU-lagstiftningen.

Den riktlinje som annars reglerar lågenergikost i Storbritannien, NICE NG246, undantar graviditet helt ur sitt tillämpningsområde: It does not cover pregnancy. Avrådan mot avsiktlig viktnedgång under graviditet kommer i stället från en annan NICE-riktlinje, NG247 om kost och viktkontroll under graviditet, som från 2025 rekommenderar att avsiktlig viktnedgång under graviditet undviks på grund av möjliga risker för barnet. Den gäller viktnedgång i stort, inte pulverkurer specifikt, men täcker dem.

Interventionsstudier av VLCD under graviditet finns inte, och det data som ibland citeras i sammanhanget mäter något annat. En amerikansk studie från 1991 kopplade förhöjda ketonvärden hos gravida till lägre IQ hos barnet, men av de 223 kvinnorna i studien hade 188 diabetes under graviditeten. Bara 35 hade normal kolhydratomsättning. De förhöjda ketonvärdena kom i allt väsentligt från diabetes, inte från en kostkur som den här sidan handlar om.

Amning

Ingen riktlinje som gick att läsa uttalar sig om viktnedgång under amning. Varken NICE NG246, NG247 eller NICE:s ätstörningsriktlinje NG69 innehåller en rekommendation om saken, och interventionsstudier av VLCD hos ammande finns inte.

Det som finns ligger på helt andra energinivåer. En studie från 1986 fann att spädbarnens mjölkintag inte minskade när mammorna åt i genomsnitt 1 591 kcal per dygn under en restriktionsvecka. En studie från 1999 lät ammande kvinnor äta med ett underskott på 35 procent i 11 dygn utan att mjölkvolym, mjölkens sammansättning eller barnens tillväxt påverkades mätbart. En studie från 2000 fann att en viktnedgång på omkring 0,5 kg per vecka inte påverkade barnens tillväxt. Alla tre ligger långt över 800 kcal, gränsen för VLCD. En äldre japansk studie som lät kvinnor äta 1 200 kcal under de första 5 dygnen efter förlossningen fann däremot en mindre mjölkvolym redan första dagen, men det gäller etableringsfasen och inte en kvinna som ammat i månader.

Forskarna bakom 1986 års studie skrev själva att lägre energiintag än det då rekommenderade verkar förenligt med fortsatt amning och gradvis viktnedgång, men att längre studier behövs för att fastställa en nedre gräns. Meningen gäller fortfarande. Avståndet mellan 1 591 och 800 kcal är obeforskat.

Det enda konkreta som finns om risk är laktationsketoacidos, beskrivet i två systematiska översikter som bägge byggde på fallrapporter. 18 publicerade fall finns i litteraturen totalt, och bantning eller fysisk träning för att gå ner i vikt angavs som orsak i 76 procent av dem, 14 av 18. Utfallen var goda och ingen avled. 18 fall utan känt nämnartal ger inget procenttal för hur ofta tillståndet inträffar, bara att det är dokumenterat och att viktnedgång var den vanligaste angivna anledningen bland de publicerade fallen.

Att data saknas beror delvis på hur studier byggs. De stora engelska lågenergiprogrammen, bland dem DiRECT, DROPLET, PREVIEW och det vårdprogram som beskrivs nedan, utesluter alla graviditet och amning ur sina protokoll. Gruppen är systematiskt bortdefinierad ur den forskning som annars finns, vilket är skälet till att svaret är obeforskat snarare än friskförklarat.

Ätstörning i nuet eller i sjukhistorien

Den gällande brittiska riktlinjen för viktbehandling, NICE NG246, kräver att den som ska börja med lågenergikost eller mycket lågenergikost erbjuds bedömning och rådgivning om ätstörning eller annan psykisk hälsoproblematik kan förekomma, för att avgöra om kosten passar personen. Verbet är avgörande. NICE skriver inte att kosten inte ska erbjudas, den kräver en bedömning: en grind, inte ett förbud. Samma riktlinje räknar också in tidigare erfarenhet av ätstörning, inte bara en pågående diagnos.

CG189 från 2014 är ersatt av NG246, men citeras fortfarande av minst en svensk konkurrentsajt. Den skrev att mycket lågkaloridiet inte rutinmässigt bör användas för att behandla fetma. Ändå krävde den bara att man övervägde rådgivning och bedömning inför start, inte att man avstod helt.

Den enda randomiserade studien som prövat själva frågan heter ARIADNE, publicerad i Lancet Psychiatry 2025, med 56 deltagare som hade typ 2-diabetes och förhöjd risk för ätstörning. Skillnaden i ätstörningssymtom mellan grupperna var −0,8 poäng efter 6 månader, tillräckligt för att visa att metoden inte var sämre än jämförelsen, och ingen deltagare utvecklade en ätstörning under studien. Två förbehåll väger tungt. Studien uteslöt alla med en aktuell eller tidigare diagnostiserad ätstörning, och deltagarna fick stöd av en dietist varje eller varannan vecka under hela perioden. Frågan om VLCD är säkert vid en redan manifest ätstörning är alltså fortfarande obesvarad, och ARIADNE bör inte citeras som att den svarat på den.

Äldre litteratur pekar åt två håll beroende på vilken fråga som ställs. En amerikansk studie från 1994 lät deltagare äta 420 kcal per dag i 16 veckor och fann att rapporterna om hetsätning minskade i båda studiegrupperna, utan koppling till viktnedgång eller avhopp. Samma år fann en annan studie att prognosen skilde sig för deltagare med hetsätningsstörning: 25 procent hade återtagit mer än halva viktnedgången vid 3 månaders uppföljning, mot 0 procent utan diagnosen, och 35 procent hade ett dåligt utfall mot 0 procent. Författarna drog slutsatsen att gruppen ofta svarade väl på en läkarledd VLCD-behandling under kuren, men löpte större risk att gå upp igen och få ett sämre utfall efteråt. Det är ett fynd om prognos efteråt, inte om säkerhet under kuren, och de två blandas lätt ihop.

Region Stockholms vårdprogram för obesitas skriver, om viktreduktionsbehandling i stort och inte specifikt om lågenergikost, att samtidig ätstörning, missbruk eller beroende bör behandlas före start.

Läkemedel som kräver avstämning innan start

Det mest detaljerade källmaterialet om läkemedel kommer från ett brittiskt vårdprogram, NHS Type 2 Diabetes Path to Remission Programme, byggt för att hjälpa personer med typ 2-diabetes nå remission genom en period med lågenergikost under vårdledning. Läkemedelsgenomgången är noggrann, men skriven för just den populationen. Att materialet delar in läkemedlen i tre nivåer i stället för en enda gräns är själva poängen.

• Insulin

  Insulinanvändare remitteras inte till det brittiska programmet över huvud taget, det är ett uteslutningskriterium och inte ett läkemedel att justera. Svensk praxis inför fetmakirurgi gör tvärtom: Region Örebros patientinformation beskriver att insulindosen kan behöva sänkas inför en lågenergiperiod, efter kontakt med läkare eller diabetessköterska, snarare än att utesluta insulinanvändare helt. Målen skiljer sig mellan systemen, diabetesremission i ett fjärrstyrt program mot leverförminskning inför en operation under vårdkontroll, vilket förklarar en del av skillnaden.

• Sulfonylureider och meglitinider

  Måste sättas ut redan första dagen enligt det brittiska programmet, med hypoglykemirisk som angivet skäl. Ett kraftigt kaloriunderskott sänker blodsockret på egen hand, och tillsammans med ett läkemedel som ökar insulinfrisättningen blir risken för farligt lågt blodsocker påtaglig.

• SGLT2-hämmare

  Måste också sättas ut första dagen, men av ett annat angivet skäl: risk för ketoacidos. En kraftig kolhydratrestriktion driver i sig ketonproduktion, och programmet bedömer kombinationen som osäker.

• Blodtrycksmediciner

  Här bygger det brittiska programmet en faktisk avvägning i stället för en regel. Är blodtrycket okontrollerat vid start görs ingen ändring. Är det kontrollerat justeras ett läkemedel redan första dagen. Risken som ska undvikas är att trycket blir för lågt, med yrsel vid uppresning som varningstecken.

• Warfarin

  Namnges särskilt i det brittiska materialet, som kräver att PK/INR-kontrollen är ordnad innan en remiss godkänns och skriver att patienten annars inte bör remitteras. Svensk praxis säger samma sak oberoende: 1177 Dalarnas kostråd inför fetmaoperation instruerar patienter som tar Waran att kontrollera PK-värdet oftare under en period med lågenergidiet. Två vårdsystem i två länder pekar åt samma håll.

• Litium

  Nämns inte i det brittiska materialet alls. Litiums amerikanska produktinformation beskriver att lågt natrium minskar njurarnas utsöndring av litium och höjer koncentrationen i blodet, och att den som behandlas med litium behöver en normal kost med salt och ett vätskeintag på 2 500 till 3 000 mL. Ingen studie kopplar den mekanismen specifikt till en lågkaloridiet, och en komplett kostersättning har en deklarerad natriummängd, till skillnad från en saltfattig kost. Den snabba vätske- och saltomställningen de första dagarna är ändå ett skäl att stämma av med förskrivaren innan man börjar.

Flera läkemedel som räknas som säkra i det brittiska programmet sätts ändå ut, av skäl som inte har med säkerhet att göra.

GLP-1-analoger är alltså inte farliga att kombinera med lågenergikost enligt det här materialet. De sätts ut i just det brittiska programmet för att de i sig ger viktnedgång, vilket gör det svårare att avgöra vad som kommer från kosten. Skälet är studiemetodologiskt, inte medicinskt.

Det brittiska dokumentet formulerar dessutom en princip som väger tyngre än vilken enskild lista som helst. Ingen uttömmande lista över läkemedel som kan behöva justeras vid viktnedgång eller stor kostomläggning går att göra. Frågan som ska ställas för varje läkemedel är om dosen sannolikt behöver ändras när någon går ner i vikt eller ändrar kosten kraftigt, och rådet vid osäkerhet är att rådfråga en farmaceut. Går läkemedelsjusteringen inte att göra säkert ska personen enligt samma dokument inte remitteras till programmet över huvud taget.

Det är den som skrivit ut medicinen, inte den här sidan, som avgör om och hur en dos ska ändras. Boka tid hos din läkare eller diabetessköterska innan du sätter i gång, ta med en lista på det du äter i dag och fråga specifikt vad som behöver justeras.

NHS-programmets övriga gränser

Det brittiska programmet utesluter fler grupper än de som gäller läkemedel, och listan är värd att känna till eftersom den ger konkreta tal som saknas i svenskt material. Den är samtidigt urvalskriterier för ett specifikt diabetesprogram, inte en medicinsk gräns för lågkaloridiet i allmänhet. Dokumentet säger det själv: kriterierna är anpassade pragmatiskt för verkliga pilotprojekt, inte hämtade rakt ur en medicinsk lärobok.

• Njurfunktion

  eGFR under 30 ml/min/1,73 m² utesluter från programmet.

• Hjärtsvikt

  NYHA klass 3 eller 4 utesluter.

• Nyligen genomgången hjärtinfarkt eller stroke

  Utesluter om det skett inom 6 månader.

• Porfyri och obehandlad proliferativ retinopati

  Bägge utesluter enligt programmets kriterier.

• Aktiv cancer, aktiv leversjukdom och pågående missbruk

  Utesluter också, med samma reservation som ovan: det är programmets urval, inte ett medicinskt omdöme om vem som tål metoden.

Åldersgränsen i programmet, 18 till 65 år, är det tydligaste exemplet på skillnaden mellan urval och medicin. Dokumentet skriver ut skälet: gränsen följer omfånget på DiRECT, studien programmet bygger sin evidens på. Ingenting särskilt händer i kroppen vid 66 år, gränsen speglar bara vilka som deltog i studien som visade att metoden fungerar för diabetesremission.

Vad som inte är en kontraindikation

Flera listor på nätet lägger till sjukdomar som varken förordningen eller riktlinjerna ovan faktiskt nämner. Förordning 2017/1798 namnger ingen enskild sjukdom, inget läkemedel och ingen åldersgräns i siffror. Ingen svensk vårdkälla i det här underlaget anger njursvikt, leversvikt, gikt, epilepsi, hjärtarytmi eller porfyri som en kontraindikation mot lågkaloridiet i allmänhet, trots att sådana punkter är vanliga hos konkurrenter.

En lista som ofta blandas ihop med kontraindikationer för pulverkuren gäller i stället kirurgi. Region Stockholms vårdprogram listar egna kontraindikationer inför obesitaskirurgi: svår hjärt- eller lungsjukdom, pågående missbruk, instabil psykisk sjukdom, tidigare blodpropp, portal hypertension. Den listan gäller operationen, inte kostersättningen som ibland används några veckor före den.

Svensk kirurgprofession ger den mest oväntade slutsatsen. Svensk Förening för Obesitas- och Metabol Kirurgi skriver i sin kliniska rekommendation från 2025 att inga negativa effekter av en begränsad period med LCD eller VLCD inför kirurgi är påvisade, och listar inga kontraindikationer alls. Rekommendationen gäller uttryckligen en begränsad period, minst 2 veckor, inför en operation, under vårdkontroll, och kan inte läsas som ett generellt frikort för längre eller obevakad användning.