Tappar du muskler på VLCD, och hjälper träning?

VLCD definieras av kalorierna, inte av vem som äter kosten. Under 800 kcal om dagen används samma upplägg både vid obesitas och av tränande som vill tappa fett snabbt inför tävling eller säsong. Frågan är densamma för bägge grupperna: hur mycket av det som försvinner är muskel, och gör träningen någon skillnad?

Svaret beror på vem som mätt, med vad och hur länge. Två mätmetoder dominerar forskningen, DXA och bioimpedans, och de ger olika svar på samma fråga. Ingen studie jag hittat har mätt muskelvolymen direkt med magnetkamera under en pulverkur, bara fettfri massa i sin helhet, som också innehåller organ, bindväv och kroppsvatten.

Hur mycket fettfri massa som faktiskt försvinner

Sivakumar och medförfattare mätte 2020 44 patienter med DXA omedelbart före och efter två veckors VLCD inför obesitaskirurgi. Den genomsnittliga viktnedgången var 4,5 kilo, 8,8 procent av överskottsvikten, och BMI föll med 1,6 enheter. Av viktnedgången var 2,8 kilo fettfri massa, mer än de 1,7 kilo som var fettmassa, en skillnad forskarna räknar som statistiskt säker.

Serafim och medförfattare mätte samma sorts patienter 2019, men med bioimpedans och efter bara åtta dagar. Kosten låg på 600 kcal. Tabellvärdena för hela gruppen, 120 patienter, visar en viktnedgång på 6,3 kilo, varav 4,9 kilo fett och bara 0,6 kilo fettfri massa. Studiens egen löptext hävdar en åldersskillnad som motsäger dess egen tabell, där ingen av uppdelningarna på kön, ålder eller BMI gav ett statistiskt säkert utslag för fettfri massa. Den uppgiften hör alltså inte hemma här. Författarna varnar själva för att bioimpedans hos personer med obesitas tenderar att underskatta fettmassan och överskatta den fettfria, vilket är en trolig del av förklaringen till att 0,6 kilo på åtta dagar ligger så långt under Sivakumars 2,8 kilo på fjorton.

Magkos och medförfattare gjorde 2021 den hittills största kontrollerade mätningen: 108 vuxna med BMI 28 till 40 randomiserades till VLCD på 600 eller 700 kcal om dagen i åtta veckor, med DXA före och efter. Fettfri massa föll med 6 procent av utgångsvikten i bägge grupperna och stod för 27 procent av den totala viktnedgången i bägge, utan någon skillnad mellan grupperna. Var protein kommer in i den studien återkommer nedan, för det var faktiskt det forskarna testade.

Vad lagen tillåter och vad forskningen rekommenderar

En komplett kostersättning för viktkontroll får enligt EU-förordning 2017/1798 innehålla lägst 75 och högst 105 gram protein per total dagsranson, oavsett vem som äter den. Gränsen är oförändrad sedan förordningen kom 2017. Ändringsförordningen (EU) 2022/2182 sänkte kravet på alfa-linolensyra, strök kravet på linolsyra och höjde magnesiumtaket, men rörde inte protein. Den konsoliderade lagtexten bekräftar det: proteinpunkten saknar varje ändringsmarkering som de andra näringsämnena bär.

Janssen, Van Every och Phillips skriver 2023 i sin slutsats att den som följer en VLCD åtminstone bör äta 1,2 till 1,5 gram protein per kilo och dag. Engelskans ord är ”minimum”, ett golv och inte ett spann att lägga sig mitt i, och artikeln säger inte om kilona ska räknas på faktisk vikt eller idealvikt. Samma artikel definierar för övrigt VLCD som 600 till 1 200 kcal om dagen, en bredare gräns än de under 800 som gäller på sajtens huvudsida. En av författarna, Stuart Phillips, uppger forskningsanslag och konsultarvoden från bland andra Nestlé Health Science, som äger VLCD-märket Optifast.

Samma artikel innehåller också talet 1,2 till 1,6 gram per kilo, men i ett helt annat sammanhang: ett allmänt dygnsmål för muskelproteinsyntes hos friska, styrketränande vuxna utan kaloribegränsning, hämtat ur träningslitteraturen. Det talet gäller inte VLCD, och en sida som blandar ihop de två har läst fel avsnitt.

Ställ golvet mot taket och skillnaden syns snabbt. Vid 1,5 gram per kilo, den övre delen av Janssens golv, möter rekommendationen lagens tak på 105 gram redan vid 70 kilos kroppsvikt: 105 delat med 1,5. Vid 1,2 gram per kilo, den nedre delen, sker samma sak vid 87,5 kilo: 105 delat med 1,2. Över 87,5 kilo täcker alltså ingen laglig produkt ens botten av vad Janssen kallar ett minimum. Mellan 70 och 87,5 kilo räcker en produkt bara till den nedre delen av golvet, aldrig den övre. Resten måste i bägge fallen komma från annan mat.

Vilken vikt som räknas som ett kilo avgör mycket av svaret, och Janssen anger ingen nämnare. EASO:s europeiska VLCD-riktlinje, sammanställd av Muscogiuri och medförfattare 2021, räknar i stället på idealvikt. Riktlinjens allmänna spann är 1 till 1,5 gram protein per kilo idealvikt, men det snävare intervall den anger specifikt för att bevara fettfri massa ligger lägre: 0,8 till 1,2 gram per kilo idealvikt. Med den nämnaren möter rekommendationen lagens tak vid en idealvikt mellan 87,5 och 131 kilo, en betydligt ovanligare kroppsstorlek, eftersom idealvikten för den som har obesitas typiskt ligger långt under den faktiska vikten.

Att taket ligger under en rekommendation bevisar ingenting om vad mer protein faktiskt gör. Magkos-studien ovan testade precis den frågan: 52 mot 77 gram protein om dagen i åtta veckor, mätt med DXA. Grupperna tappade lika mycket fettfri massa och den enda randomiserade prövningen som testat en högre proteindos inom VLCD hittade alltså ingen skillnad. En av författarna satt för övrigt i den EFSA-panel som ursprungligen rekommenderade höjningen från 50 till 75 gram, och var alltså med och skrev rekommendationen som studien sedan testade utan att kunna bekräfta den.

Janssen och medförfattare sätter dessutom inte protein främst. Deras egen formulering är att prioritet i första hand ska ges till styrketräning, och i andra hand till tillräckligt protein.

Ingen studie har testat om mer protein än lagens tak spelar roll för just den som väger över brytpunkten. Frågan är olöst, inte besvarad åt något håll.

Skyddar styrketräning muskelmassan? De randomiserade jämförelserna

Sju randomiserade studier har jämfört träningsformer under kraftig kaloribegränsning. Ingen har fler än 65 deltagare, och flera är över trettio år gamla. De mäter ändå precis det du vill veta: skiljer det något om du styrketränar i stället för att bara ligga still eller köra kondition?

Geliebters underskott ligger över gränsen för VLCD, och Donnellys precis vid den. Donnellys biopsi är den enda i tabellen som mäter muskeln direkt, inte fettfri massa i sin helhet. Hela kroppens fettfria massa skilde sig inte mellan grupperna, samtidigt som muskelfibrerna faktiskt växte hos den som styrketränade, vilket visar att de två måtten inte alltid rör sig tillsammans.

Den största och nyaste av jämförelserna gick åt andra hållet. Brubaker och medförfattare randomiserade 2023 88 personer med hjärtsvikt och obesitas till kaloribegränsning plus konditionsträning, med eller utan tillagd styrketräning, i 20 veckor, och mätte med MRI och DXA. Skelettmuskelförlusten skilde sig inte mellan grupperna, 2,1 kilo i bägge. Styrketräningen gav i stället en signifikant större ökning av benstyrka och muskelkvalitet. Bakgrundsdata från samma forskargrupp anger att ungefär 35 procent av vikten som gick förlorad under kaloribegränsning plus kondition var skelettmuskel. Studien gäller hjärtsviktspatienter, inte en renodlad VLCD-population, men den är större och färskare än de sju ovan, och resultatet talar emot bilden att styrketräning alltid skyddar muskeln.

Den enskilt största randomiserade jämförelsen mellan träningsformer under viktnedgång är inte gjord på VLCD-nivå. Villareal och medförfattare följde 2017 141 äldre med obesitas i sex månader, fördelat på fyra grupper: kondition, styrka, bägge kombinerat, eller kontroll utan träningsprogram. Fettfri massa minskade minst i kombinationsgruppen (56,5 till 54,8 kilo) och i styrkegruppen (58,1 till 57,1 kilo), mer i konditionsgruppen (55,0 till 52,3 kilo). Mönstret upprepades i höftens bentäthet. Kaloribegränsningen i den studien är måttlig, inte VLCD, men det är den tydligaste randomiserade skillnaden mellan träningsformer som finns publicerad.

En metaanalys av Lopez och medförfattare 2022, byggd på 114 studier och 4 184 deltagare, sammanfattar mönstret väl. Styrketräning utan kaloribegränsning ökade fettfri massa med i snitt 0,8 kilo jämfört med ingen träning alls. Lagt till kaloribegränsning försvann den ökningen: fettfri massa låg still, en förändring på omkring minus 0,3 kilo som inte var statistiskt säker. Mönstret höll oavsett ålder och kön i underlaget. Styrketräning under bantning bevarar musklerna snarare än bygger dem.

Kaloriunderskottets storlek väger tyngre än träningsformen

Chaston, Dixon och O'Brien gick 2007 igenom 26 kohorter med diet eller beteendeförändring och 29 kohorter efter obesitaskirurgi, samtliga med en viktnedgång över tio kilo. Ett hårdare kaloriunderskott hängde ihop med en större andel fettfri massa i den totala viktnedgången (r² 0,31, p 0,006). I tre av de randomiserade studierna i genomgången minskade träning den andelen. Genomgången skiljer inte ut hur mycket av skyddet som gäller specifikt under 800 kcal jämfört med de mindre extrema nivåerna som också ingick, så om träningens skydd håller hela vägen ner till en VLCD går inte att läsa direkt ur den.

Murphy och Koehler visade 2022, i en metaanalys och metaregression av randomiserade studier, ungefär var gränsen går. Redan vid ett underskott på cirka 500 kcal om dagen upphörde styrketräningens förmåga att öka fettfri massa. Styrkan påverkades inte. En VLCD ligger med sina 600 till 1 200 kcal långt under den gränsen för de flesta, vilket är precis den mekanism som förklarar Lopez-metaanalysens resultat: bevarande i stället för uppbyggnad.

Idrottare och redan magra som kör VLCD

VLCD används inte bara vid obesitas. Tävlande inom fysik- och styrkelyftsgrenar kör ibland liknande kaloriunderskott inför en tävling, och utgångsläget är ett annat: redan låg kroppsfettprocent, och redan en muskelmassa värd att skydda.

Helms, Aragon och Fitschen sammanställde 2014 sex studier och tretton grupper av styrketränade, mer än sex månaders träningsbakgrund och lägre kroppsfett (män under 23 procent, kvinnor under 35 procent) under energibegränsning. Deras rekommendation, 2,3 till 3,1 gram protein per kilo fettfri massa, är uttryckligen räknad på fettfri massa och inte på totalvikten. Kroppsfettprocenten minskade i alla tretton grupper, med 0,5 till 6,6 procentenheter. Fettfri massa minskade ändå i nio av tretton, med 0,3 till 2,7 kilo.

Varianten som bygger på det höjda proteinbehovet kallas protein-sparing modified fast. Nästan hela energiintaget kommer från protein där, med kolhydrater och fett nedtryckta till ett minimum. Upplägget skiljer sig från en vanlig VLCD-produkt i sammansättningen, inte i kalorinivån, och det är den varianten Helms rekommendation passar bäst för.

Murphy, Hector och Phillips skriver 2015 att idrottare som vill tappa fett och bevara fettfri massa bör ligga på 1,8 till 2,7 gram protein per kilo kroppsvikt, eller 2,3 till 3,1 gram per kilo fettfri massa, kombinerat med ett måttligt underskott på omkring 500 kcal och styrketräning. Rekommendationen gäller uttryckligen inte VLCD-nivå.

Longland och medförfattare testade 2016 skillnaden i praktiken. Unga män med ett underskott på ungefär 40 procent (33 kcal per kilo fettfri massa), som styrketränade och körde högintensiv konditionsträning sex dagar i veckan, fick vid 2,4 gram protein per kilo en ökning av fettfri massa på 1,2 kilo över fyra veckor. Vid 1,2 gram per kilo ökade fettfri massan bara 0,1 kilo. Studien gäller inte VLCD-patienter, men den visar att protein och styrketräning samverkar när bägge finns på plats.

Ju magrare du redan är, desto svårare blir det att bevara musklerna oavsett protein. En studie Janssen och medförfattare refererar mätte nationella friidrottare som körde ett underskott på 750 kcal, jämfört med en kontrollgrupp på 300 kcal, bägge grupperna med 2 gram protein per kilo. Gruppen med det större underskottet tappade i snitt 2 kilo utan mätbar förlust av fettfri massa. De med en kroppsfettprocent under 10 kunde inte bevara den, oavsett proteinintag.

Vem bör inte kombinera hård träning med en VLCD

Riktlinjen anger att den aktiva fasen vanligen pågår åtta till tolv veckor, tills omkring 80 procent av viktmålet är nått, och att metoden kan vara säker under uppsikt av vårdpersonal eftersom biverkningarna oftast är milda och går över av sig själva. I samma riktlinjes egen metaanalys minskade fettfri massa med 2,96 kilo, en förlust som inte var statistiskt skild från vad andra metoder för viktnedgång ger.

Janssen och medförfattare avråder uttryckligen från VLCD för den som riskerar sarkopeni, särskilt äldre, och rekommenderar medicinsk övervakning och att metoden aldrig används långsiktigt. De skriver också att kondition bränner betydligt mer energi och kan ge en mindre ökning av muskelproteinsyntesen än styrketräning, samtidigt som konditionens egen effekt på att bevara muskelmassa fortfarande är oklar i litteraturen.

Kalorierna ligger fortfarande under 800, och de risker som beskrivs på huvudsidan om VLCD gäller lika mycket för den som tränar som för den som inte gör det. Ett genomtänkt proteinupplägg skyddar muskelmassan bättre än ett oplanerat, men det gör metoden inte ofarlig. Både den friska som tränar tungt under en avgränsad period och den som har obesitas och samsjuklighet har nytta av någon som följer upp blodprover och vikt under vägen, i enlighet med de gränser som gäller för hur länge en VLCD får pågå.