Vad händer med mensen och hormonerna på VLCD?

Mensen kan förändras redan efter några veckor på VLCD, långt innan vikten har gått ner särskilt mycket. Cykeln blir oregelbunden, glesare eller uteblir helt.

Vad blödningen betyder beror på vad som styr den. En kropp i energibrist reagerar annorlunda än en kropp på p-piller, som redan har tagit bort ägglossningen och skapar en bortfallsblödning oavsett vad hypotalamus gör. Efter klimakteriet finns ingen cykel kvar att läsa av alls.

Kroppen reagerar på energibrist, inte bara på vikten

Utebliven mens vid stor kalorirestriktion kallas i litteraturen funktionell hypotalamisk amenorré, förkortat FHA. Endocrine Society beskriver i sin kliniska riktlinje från 2017 tillståndet som kronisk anovulation utan identifierbar organisk orsak, ofta kopplad till stress, viktnedgång, hård träning eller en kombination av dem. Energibristen pekas ut som den avgörande faktorn, oberoende av hur mycket vikten i sig har förändrats.

Loucks och Thuma visade 2003 ungefär var gränsen går. LH-pulsatiliteten, det mönster av hormonutsöndring som styr ägglossningen, påverkades inte vid en energitillgång på 30 kilokalorier per kilo fettfri massa och dygn. Under den nivån föll pulsfrekvensen. VLCD, som ligger under 800 kcal om dagen, hamnar för de flesta kvinnor tydligt under den tröskeln.

Ägglossningen kan komma tillbaka innan mensen gör det. Endocrine Societys riktlinje skriver rakt ut att ägglossning kan inträffa innan den första menstruationen återkommer, och att sexuellt aktiva unga kvinnor behöver vara särskilt medvetna om det. Kroppen kan alltså vara fertil ett tag innan blödningen ger någon signal om det.

Hur snabbt syns det på cykeln

Det finns bara en studie som mätt menscykeln vid en energinivå nära VLCD, och den är fyrtio år gammal. Pirke och medarbetare lät 1985 nio normalviktiga kvinnor mellan 20 och 29 år banta i sex veckor på ungefär 800 till 1000 kcal om dagen, med vanlig mat och inte formulaprodukt. De gick ner mellan 6 och 8 kg.

Tre av de nio utvecklade anovulatoriska cykler, med östradiol som sjönk till nivåer man annars ser efter klimakteriet under de sista två veckorna. Sex av nio behöll en ägglossande cykel, men tre av dem hade ändå störda hormonmönster under bantningen. Bara tre av nio kvinnor hade en helt normal cykel hela vägen igenom. Cyklerna kom tillbaka 3 till 6 månader efter att bantningen avslutades.

Nio personer och fyrtio år är ett tunt underlag för en så central fråga, och det är samtidigt det bästa som finns. De stora moderna VLCD-studierna, som DiRECT och DROPLET, rapporterar inte menscykeln alls, varken som resultat eller som biverkning. Att de inte rapporterar det betyder inte att ingenting hände, bara att ingen mätte.

En annan studie visar varför en enskild hormonsiffra kan vara svår att tolka rakt av. Bützow och medarbetare mätte 2000 LH hos tio kraftigt överviktiga kvinnor med barnlöshet under sex veckors VLCD. Medel-LH i urin sjönk 45 procent, från 6,06 till 3,22 IU per liter, medan FSH låg still. I den här gruppen tolkade forskarna sänkningen som gynnsam för äggutvecklingen. Det är tvärtemot vad ett fallande LH betyder hos en underviktig kvinna med FHA, och det visar att samma labbvärde säger olika saker beroende på vem som mäts.

Hos idrottare, en annan population än VLCD, är mönstret bättre kartlagt. Williams och medarbetare följde 2015 34 otränade kvinnor genom fyra menscykler vid tre grader av dagligt energiunderskott: runt 8, 22 och 42 procent. Störningarna, alltså lutealfasdefekter, anovulation och oligomenorré tillsammans, blev vanligare vid det större underskottet men inte allvarligare per tillfälle. Ett VLCD-underskott är större än det hårdaste som testades där, men att räkna om det till en andel drabbade hos personer på VLCD är att gissa.

Fertiliteten prövades i Norden, och svaret blev nej

Om viktnedgången faktiskt hjälper inför en fertilitetsbehandling har prövats direkt, med randomisering, vid nio fertilitetskliniker i Sverige, Danmark och Island.

Einarsson och medarbetare randomiserade 2017 317 kvinnor under 38 år med BMI mellan 30 och 35. 160 fick tolv veckors flytande formuladiet på 880 kcal om dagen, följt av två till fem veckors viktstabilisering, innan IVF. 157 gick direkt till IVF.

Viktminskningsgruppen gick ner i genomsnitt 9,4 kg, mot en uppgång på 1,2 kg i kontrollgruppen. Andelen levande födda barn blev 29,6 procent i viktminskningsgruppen mot 27,5 procent i kontrollgruppen. Skillnaden var 2,2 procentenheter, 95 procents konfidensintervall -8,6 till 12,9, och inte statistiskt säker, p-värde 0,77. Grupperna skilde sig åt på en punkt. Fler kvinnor i viktminskningsgruppen blev spontant gravida, vilket hänger ihop med att ägglossningen kan komma innan mensen gör det.

Kluge och medarbetare följde 2019 upp 305 av de 317 kvinnorna i två år, ett deltagande på 90,5 procent. Den kumulativa andelen levande födda blev 57,2 procent i viktminskningsgruppen mot 53,6 procent i kontrollgruppen. Skillnaden gav en oddskvot på 1,16, 95 procents konfidensintervall 0,74 till 1,52. Vikten hade under tiden kommit tillbaka. Viktminskningsgruppen låg efter två år i genomsnitt 8,6 kg tyngre än vid start, kontrollgruppen hade gått ner 1,2 kg.

En 880 kcal formuladiet i tolv veckor gav en tydlig och mätbar viktnedgång utan att fler barn föddes, varken direkt eller efter två år. Det här är den bästa fertilitetsdatan som finns för VLCD, och den säger att en pulverkur inte förbättrar fertiliteten hos kvinnor med obesitas som ska genomgå IVF.

Sköldkörteln bromsar under en VLCD

Vagenakis och medarbetare visade redan 1975 att fyra veckors kraftig kalorirestriktion hos nio personer med obesitas sänkte det aktiva sköldkörtelhormonet T3 och höjde det inaktiva reverse T3. Förändringen vände tillbaka mot normalvärden inom fem dagars återinförd mat.

Barrows och Snook mätte 1987 samma sak på 420 kcal om dagen hos 15 kvinnor med obesitas, 30 till 54 år, som gick ner i genomsnitt 1,1 kg i veckan. Vilometabolism, T3 och reverse T3 sjönk alla signifikant, tvärtemot vad Vagenakis fann för reverse T3 tolv år tidigare. Efter återgång till vanlig mat låg både vilometabolism och T3 kvar under utgångsvärdet, men studien anger inte hur länge.

Lips och medarbetare jämförde 2013 lågkaloridiet med gastrisk bypass hos 54 kvinnor med obesitas. Där steg reverse T3 efter tre veckor och rörde sig sedan tillbaka mot utgångsläget vid tre månader. Tre studier gav tre olika mönster för reverse T3. Bara T3-sänkningen är genomgående, riktningen på reverse T3 är det inte.

Endocrine Societys riktlinje beskriver samma mönster för TSH och fritt T4 vid FHA: värden i den nedre delen av normalintervallet, som normaliseras när vikt och psykiskt mående återhämtar sig. Leptin, hormonet som signalerar mättnad och energiöverskott till hjärnan, sjunker hos kvinnor med träningsrelaterad amenorré. Kortisol och ghrelin går samtidigt upp.

P-piller tar bort signalen

1177 Vårdguiden skriver att preventivmedel med hormoner tar bort ägglossningen, och att de gör att blödningarna blir mer regelbundna eller uteblir helt. Blödningen under ett kombinerat p-piller är en bortfallsblödning, inte en mens, och den kommer oavsett om hypotalamus har stängt av eller inte.

Den som äter p-piller under en VLCD har alltså ingen blödning att läsa av som signal på energibrist. Endocrine Societys riktlinje tar upp precis det problemet: hos kvinnor med FHA som använder p-piller som preventivmedel bör vården informera om att pillret kan dölja att en spontan mens skulle ha kommit tillbaka, och att benförlusten kan fortsätta även om blödningen ser normal ut, särskilt vid fortsatt energiunderskott. Rekommendationen är svag och bygger på begränsad evidens. Den säger ändå rakt ut att p-piller inte ska användas i syfte att få tillbaka mensen eller skydda skelettet, för det gör de inte.

Internetmedicins genomgång av amenorré, skriven av professor Marie Bixo, pekar på samma sak från ett annat håll. Bioidentiskt östradiol har enligt genomgången något bättre effekt på skelettet än det syntetiska etinylestradiol som ingår i de flesta kombinerade p-piller. Ett p-piller kan ge en regelbunden blödning. Skyddet för benen är inte detsamma som hos den mens det ersätter.

Bentäthet är risken som inte syns på vågen

Endocrine Societys riktlinje pekar ut benförlust som den mest allvarliga kroniska risken vid FHA, och rekommenderar en bentäthetsmätning med DXA från sex månaders utebliven mens och uppåt. Mekanismen är att låg benomsättning stör kroppens egen reparation av mikroskador, vilket ökar frakturrisken över tid.

Hur snabbt det går är inte mätt på VLCD. Det närmaste är Prior och medarbetare, som 1990 följde 66 friska, premenopausala kvinnor i ett år med datortomografi av ryggraden, varav 21 var maratontränande. Ingen av kvinnorna utvecklade amenorré, men 29 procent av alla cykler hade ovulationsstörningar. De kvinnor som hade sådana störningar förlorade i genomsnitt 4,2 procent bentäthet per år, mot 2,0 procent för hela gruppen. Sambandet med ovulationsstörning förklarade 24 procent av variationen. Träningsmängden förklarade ingenting.

Studien gäller inte VLCD och inte ens amenorré, bara ovulationsstörning hos normalviktiga kvinnor. Poängen som håller ändå är att benförlusten börjar redan när ägglossningen blir oregelbunden, långt innan en mens skulle utebli helt.

Den enda studien som mätt bentäthet vid en riktig VLCD-liknande restriktion gäller postmenopausala kvinnor. TEMPO-studien satte 2019 101 kvinnor med obesitas, medelålder 58 år, på antingen 65 till 75 procents energirestriktion med total måltidsersättning i fyra månader följt av måttlig restriktion, eller 25 till 35 procents restriktion med vanlig mat under hela året. Höftens bentäthet minskade mer i den stränga gruppen, en skillnad på 0,017 gram per kvadratcentimeter mellan armarna (95 procents konfidensintervall 0,005 till 0,029). Fettfri massa minskade också mer i den stränga gruppen, men förlusten var proportionell mot den totala viktnedgången, och greppstyrkan skilde sig inte mellan grupperna.

Gäller det efter klimakteriet?

Efter klimakteriet finns ingen mens att läsa av, och resonemanget om en utebliven blödning som signal på energibrist gäller inte längre. Det är samma mekanism som hos den som äter p-piller, fast permanent: signalen är borta, men det signalen skulle varna för finns kvar.

Det som finns kvar är mätt, i just TEMPO-studien ovan. Bentätheten var sämre skyddad i den stränga gruppen även utan att någon mens kunde utebli, hos kvinnor som redan passerat klimakteriet. Ingen studie har jämfört hur snabbt eller hur fullständigt hormonaxeln återhämtar sig efter VLCD hos yngre kvinnor mot kvinnor efter klimakteriet, så den jämförelsen går inte att göra.

När kommer mensen tillbaka

Endocrine Societys riktlinje anger minst 6 till 12 månaders viktstabilisering som det som kan krävas innan mensen kommer tillbaka. Klockan startar när vikten har slutat röra sig, vilket kan ligga långt efter att själva kuren är avslutad. Riktlinjen skriver också att mensen i vissa fall aldrig kommer tillbaka, även efter stabil vikt.

Att rätta till energiunderskottet är själva behandlingen. Det kräver enligt riktlinjen ofta en beteendeförändring: mer mat, bättre näring, mindre träning, eller en kombination, och ofta en viktuppgång. En studie som riktlinjen refererar till fann att vikten behövde stiga 2,0 kg över den nivå där mensen upphörde innan den kom tillbaka.

Riktlinjen anger ingen BMI-gräns för att mensen ska komma tillbaka spontant. Den enda BMI-siffran i sammanhanget, 18,5, gäller bara när ägglossning ska sättas igång med läkemedel, inte när kroppen gör det själv.

Pirke-studien från 1985 gav en kortare tid, 3 till 6 månader efter att bantningen avslutades. Riktlinjen talar om FHA hos kvinnor som varit underviktiga och om tid efter att vikten stabiliserats. Pirkes nio kvinnor var normalviktiga och åt upp sig direkt efter kuren. Grupperna är för olika för att jämföra siffrorna rakt av.

När är det läge att söka vård?

Ingen av trösklarna nedan säger att du måste avbryta en VLCD. De säger vid vilken punkt vården bör titta på det.

• Cykeln passerar 45 dagar, eller mensen uteblir i tre månader

  Det är själva definitionen av tillståndet, enligt både Endocrine Society och den svenska genomgången på Internetmedicin. Det är ingen larmgräns i sig.

• Sex månader utan mens, under 45 år

  1177 Vårdguidens gräns för att kontakta vårdcentral eller gynekologmottagning, om graviditet är uteslutet. Internetmedicin anger samma sexmånadersgräns för när en utredning faktiskt ska göras.

• Sex månader eller mer

  Endocrine Society rekommenderar en bentäthetsmätning med DXA från den punkten, eftersom långvarig östrogenbrist påverkar skelettet.

Vad som fortfarande är oklart

Ingen studie har mätt menstruationsstörningar under en modern VLCD-kur med formulaprodukt. Pirke-studien från 1985 är det närmaste som finns, och den använde vanlig mat, inte pulver. De stora programstudierna DiRECT och DROPLET rapporterar inte menscykeln som effektmått eller biverkning, vilket inte är detsamma som att ingenting hände, bara att ingen mätte det.

Ingen studie har mätt hur snabbt mensen uteblir vid VLCD. Pirke visar att tre av nio kvinnor hade anovulatoriska cykler efter sex veckor, men ingen tidpunkt för själva bortfallet är fastställd.

Hur länge T3 och vilometabolism ligger kvar under utgångsvärdet efter en avslutad kur är inte heller känt utifrån det som är läst. Barrows och Snook konstaterar att de gör det efter återmatning, men anger ingen varaktighet.

Ingen jämförelse finns mellan hur hormonaxeln återhämtar sig hos premenopausala mot postmenopausala kvinnor efter VLCD. Det mesta av forskningen om FHA gäller dessutom idrottare med lågt energiintag i förhållande till träningsmängden, inte kvinnor på en tidsbegränsad medicinsk VLCD, och hur väl den ena gruppen förklarar den andra är inte givet.