Går det att äta vanlig mat på 800 kcal?

Ja, det går att komma ner i 800 kcal med vanlig mat. Det som är svårt är inte kalorisiffran. Det är att samtidigt nå den näringslista EU ställer på en komplett kostersättning, pulvret som är den enda formen svensk vård erbjuder på den här energinivån. Sammansättningen styrs av förordning (EU) 2017/1798, i sin gällande lydelse efter en ändring 2022. Nio publicerade matbaserade lågenergiupplägg har näringsberäknats mot i princip samma lista i en studie från 2024, och resultatet går att räkna, upplägg för upplägg.

Proteinkravet på 800 kcal

En komplett kostersättning ska enligt bilaga I i förordningen innehålla minst 75 g och högst 105 g protein per dagsranson, oavsett om ransonen ligger på 600 eller 1 200 kcal. Vid 800 kcal äter minimikravet upp en dryg tredjedel av dagens energi: 75 g protein ger 300 kcal, 4 kcal per gram, och 300 av 800 kcal är 37,5 procent.

Kravet gäller ett tillverkat pulver. Frågan är hur nära en vanlig matsedel kommer samma tal, och det är precis vad en näringsberäkning från 2024 har räknat ut.

Nio publicerade matupplägg, vägda på samma tabell

Poon, Brown och Sumithran publicerade 2024 i tidskriften Nutrients en litteraturöversikt och näringsberäkning av matbaserade lågenergiupplägg. Sökningen gick igenom fem databaser och gav 775 titlar. Av dem uppfyllde bara ett enda kraven för att tas med ur den vetenskapliga litteraturen: ett sjukhusprotokoll från Derby Teaching Hospitals i Storbritannien. Åtta hittades i stället via en vanlig sökning på nätet. Alla åtta var publicerade kokböcker och receptsamlingar, och sju av de nio uppläggen totalt kommer ur samma bokserie, Michael Mosleys Fast 800.

Varje meny beräknades av en legitimerad dietist i det australiska verktyget Foodworks, mot den australiska näringsdatabasen AFCD. Resultatet står i studiens tabell 3. Den tabellen gäller här, inte löptexten som sammanfattar den.

Löptexten skriver att fyra av uppläggen låg mellan 800 och 900 kcal per dag. Tabellen säger något annat. De fyra som pekas ut ligger på 975, 991, 969 och 829 kcal. Bara det sista, 829, ligger faktiskt i intervallet. Samma stycke skriver dessutom att ”sju av tio” matbaserade upplägg innehöll under 50 g kolhydrat om dagen, trots att studien genomgående räknar nio upplägg, inte tio. Ingen rättelse av artikeln gick att hitta.

Energiinnehållet spänner från 676 till 1 157 kcal per dag. Bara två av de nio, Bailey 2019 och Myers-Cooke 2020, låg på eller under 800 kcal, gränsen EU:s artikel 5 sätter för att få kalla en produkt ”mycket lågt energiinnehåll”. Samtliga nio ligger ändå inom det bredare spann, 600 till 1 200 kcal, som bilaga I tillåter för en hel dagsranson.

Var siffrorna möter EU:s krav

Tabell 3 ger tal för sex av de mått bilaga I sätter en gräns för: energi, protein, alfa-linolensyra, magnesium, kalcium och jod. Ställda mot bilaga I, upplägg för upplägg, ger de här mönstret.

Protein möter kravet på minst 75 g bara i ett av de nio uppläggen, Baldry 2017, med 77 g. De andra åtta ligger under, med ett underskott mellan 6 och 23 g. Myers-Cooke 2020 ligger sämst till, 23 g under minimikravet.

Alfa-linolensyra ger olika svar beroende på vilken gräns man mäter mot. Kravet sänktes 2022 från 1,4 till 0,8 g per dagsranson. Mot den gamla gränsen klarar sig bara ett upplägg, Mosley 2015. Mot den nya, gällande gränsen klarar sig sex av nio: Mosley 2015, Bailey 2016, Mosley 2019, Bailey 2019, Mosley 2021 och Bailey 2022. Tre faller fortfarande, Baldry 2017, Myers-Cooke 2020 och Bailey 2021, samtliga på 0,3 till 0,7 g.

Magnesium gick åt andra hållet 2022, taket höjdes från 250 till 350 mg. Ingen av de nio matbaserade uppläggen kommer i närheten av den nya gränsen. Tre av dem, Mosley 2015, Bailey 2016 och Baldry 2017, hade legat över den gamla gränsen på 250 mg men ligger bekvämt under den nya. Optifast, pulvret Poon räknade som jämförelse, hamnar på 466 mg, 116 mg över även den höjda gränsen. Optifast är en australisk produkt och omfattas inte av EU:s regler, men talet visar att gränsen inte är satt efter vad ett färdigt pulver faktiskt innehåller.

Kalcium och jod är de två där skillnaden mellan uppläggen är som störst. Bara Baldry 2017 når EU:s minimikrav på bägge. Kalcium landar på 1 086 mg mot ett krav på 950, jod på 163 µg mot ett krav på 150. De övriga åtta ligger under på kalcium, med underskott mellan 128 och 672 mg, och under på jod, med underskott mellan 48 och 101 µg.

Baldry 2017, sjukhusets fyra veckor långa protokoll inför fetmakirurgi där allt väger och inget socker eller extra fett är tillåtet, kommer närmare EU:s kravlista än någon av de kommersiella bokplanerna. Det är också det enda av de nio som någon gång testats mot pulver i en randomiserad studie, se längre ner.

Nio av EU:s krav går inte att pröva mot studien

Bilaga I ställer krav på trettiotvå näringsämnen. Poon och medförfattarna uteslöt nio av dem ur sin beräkning, med motiveringen att den australiska näringsdatabasen saknade eller hade ofullständiga data: kolin, vitamin D, vitamin K, biotin, pantotensyra, koppar, molybden, mangan och klorid. Biotin och klorid saknas i tabellen utan att nämnas i metodavsnittet.

Kolin är ett eget numrerat krav i bilaga I, minst 400 mg per dagsranson. Utan det talet går det inte att säga om något av de nio uppläggen når kravet. En jämförelse som är tyst om nio av trettiotvå krav ser mer heltäckande ut än den är.

Inget krav på fiber eller totalfett

Bilaga I ställer inget minimivärde och inget maxvärde för totalfett. Fettkapitlet innehöll fram till 2022 också ett krav på linolsyra, minst 11 g, men det togs bort helt i samma ändring som sänkte alfa-linolensyrakravet. Efsas motivering var att den mängd linolsyra som frigörs ur kroppens egen fettväv vid viktnedgång räcker.

Kostfiber förekommer inte alls i bilaga I. Uppläggen i Poons material innehöll mellan 12 och 31 g fiber om dagen enligt tabell 3, men det talet går inte att pröva mot något krav i förordningen, för inget sådant krav finns. Det närmaste är artikel 6.2, som tillåter påståendet ”tillsatt fiber” om innehållet är minst 10 g. Det är ett villkor för en märkningstext, inte ett sammansättningskrav.

Gäller reglerna en kokbok?

Nej. Artikel 3.2 knyter kraven i bilaga I till livsmedel som saluförs som konsumtionsfärdiga eller konsumtionsfärdiga efter tillredning enligt tillverkarens anvisningar. En matsedel i en bok, i en artikel eller i ett sjukhus näringsprotokoll saluförs inte som ett livsmedel i den mening förordningen menar. Ingen av de nio uppläggen bryter rättsligt mot bilaga I. Det gäller oavsett hur långt under kraven de hamnar. Bilaga I är en måttstock att mäta mot, inte en regel de bryter.

Poon gör samma poäng om sin egen jämförelsestandard i studiens avsnitt om begränsningar. Codex Alimentarius, standarden författarna faktiskt mätte mot, ”expressly excludes application to food-based VLEDs”, skriver de själva. Både EU:s förordning och Codex-standarden är byggda för ett tillverkat pulver, inte för en meny som publiceras i en bok.

Inte heller Optifast, pulvret i jämförelsen, klarade alla krav i Poons egen beräkning mot Codex: ”None of the food-based diets nor Optifast® satisfied all nutrient criteria described by the Codex Alimentarius standard”, skriver författarna.

Var bristerna faktiskt ligger

Poon gjorde också en separat beräkning, mot befolkningens näringsreferensvärden, inte mot EU:s bilaga I. Där är mönstret ett annat. Magnesium, kalcium och jod hade hög sannolikhet, minst 85 procent, att vara otillräckliga över nästan alla nio upplägg. Zink var otillräckligt för män med måttlig sannolikhet, 70 procent, i sju av de nio uppläggen, alla utom Mosley 2015 och Baldry 2017.

Lösningen författarna föreslår kräver ingen omräkning av menyn. Kalium och jod går att lägga till genom att kryddsalt med kaliumjodid används i stället för vanligt salt, sålt i vanliga butiker som ”lite salt” eller saltsubstitut. Jod hänger dessutom ihop med mejeri i materialet: uppläggen med tillräckligt jod fick omkring 33 procent av sina kalorier från mager eller skummad mjölkprodukt, mot omkring 10 procent i uppläggen som tillät fullfet mejeri.

Optifasts egna siffror i tabell 3 är dessutom ett golv, inte ett tak. Poon skriver att tillåtna extra grönsaker och drycker inte räknades in i pulverprotokollet, vilket gör att fiber och mikronäring för Optifast troligen underskattas i tabellen.

Författarna drar slutsatsen att en balanserad matbaserad VLED kan användas kliniskt, förutsatt att bristerna i magnesium, kalcium, jod och zink hanteras genom tillskott eller justerad kost, och under uppsikt av en dietist. En kur pågår enligt författarna typiskt åtta till sexton veckor, en period då allvarlig brist sällan hinner uppstå.

Svensk vård erbjuder inget matbaserat alternativ

1177 Vårdguidens avsnitt om obesitasbehandling heter ”Pulverbehandling”. Behandlingen leds av en sjuksköterska, en dietist och en läkare, och pulverblandningen innehåller enligt sidan protein, fettsyror, mineraler, spårämnen och vitaminer. Rekommendationen är att behandlingen som mest pågår fem till sju veckor, med en viktnedgång på fem till tio procent under perioden. På egen hand, utan vårdpersonal, är gränsen två veckor. Matbaserad lågkaloridiet nämns inte. Ordet ”vanlig mat” förekommer bara om det man återgår till efteråt.

1177:s tidsgräns, två veckor på egen hand och fem till sju veckor under vårdledning, gäller uttryckligen pulverbehandling. Guiden tar inte ställning till en egen matbaserad diet under 800 kcal. Den formen finns inte med i texten.

Västra Götalandsregionens beslutsstöd är tydligare: ”För närvarande erbjuds inga kostråd eller kostbehandling utan inledande VLED.” Lågenergipulverbehandling är regionens grundläggande metod vid Obesitasmottagningen. Används V/LED längre än tre veckor krävs medicinsk vårdkontakt, enligt samma beslutsstöd.

Region Stockholms Viss.nu sätter likhetstecken mellan lågenergidiet och komplett kostersättning, alltså exakt den produktkategori EU:s förordning reglerar. Region Örebro läns vårdriktlinje kallar samma sak för ”Lågenergidiet (LED) med kostersättning, så kallad pulverdiet”, och anger att en strikt LED-period på 12 veckor följt av 12 veckors upptrappning i allmänhet ger cirka 18 procent viktnedgång av startvikten, med 13 procent kvar efter ett år och 7 procent efter två, med stor spridning mellan personer.

Inför fetmakirurgi är pulvret obligatoriskt i de rutiner som går att läsa. 1177 Dalarna skriver att behandlingen normalt pågår fyra veckor före operationen, på cirka 800 till 1 100 kcal, och under rubriken ”Viktigt”: ”Ät ingenting utöver pulverdieten!” Även undantaget, för den som har en livsmedelsöverkänslighet, pekar mot en annan produkt. Patienten hänvisas till en dietist för att välja vilket pulver som passar, inte till mat.

Livsmedelsverket beskriver VLCD som pulver för soppa eller dryck, använt under 10 till 12 veckor inom vården och högst två veckor på egen hand. Det närmaste myndigheten kommer en jämförelse med vanlig mat gäller ”bars”, inte lågkaloridiet, och där skriver myndigheten att det är tveksamt om produkterna i sig underlättar viktkontroll jämfört med vanlig mat med samma energiinnehåll. SBU:s genomgång från 2013 beskriver VLED genomgående som pulverbaserat och jämför aldrig pulver mot mat på samma energinivå.

Fyra regionala och nationella källor definierar lågenergidiet som pulver, inte som en behandling som råkar vara pulver för det mesta. Begreppet är upptaget. Ingen etablerad svensk term finns för ett matbaserat alternativ på samma energinivå.

Den enda studien som ställt dem mot varandra

En randomiserad studie har jämfört matbaserad och pulverbaserad lågenergikost direkt, och det är märkligt nog samma protokoll som ligger bäst till i tabellen ovan. Baldry och medförfattare lottade 60 patienter inför fetmakirurgi till antingen en matbaserad diet eller ett måltidsersättningsprogram, LighterLife, i två veckor. 54 fullföljde, 26 på mat och 28 på pulver. Bägge grupperna gick ner signifikant i vikt, med jämförbar minskning av inflammatoriska markörer i levern. Ingen signifikant skillnad syntes i upplevd svårighetsgrad, hur nöjda deltagarna var, hur enkelt de tyckte dieten var att följa eller hur ofta de kände hunger.

Studien anger ingen viktsiffra per grupp och ingen kalorinivå per arm i sammanfattningen. Författarna skriver själva att det låga deltagarantalet omöjliggjorde att upptäcka små skillnader mellan grupperna. Två veckor är dessutom kort. Den matbaserade armen är samma protokoll som Poon och medförfattarna senare räknade till 1 062 kcal och 77 g protein, upplägget i tabellen som klarade flest av EU:s minimikrav.

En äldre och mindre studie pekar åt samma håll. Wadden och medförfattare lottade 1985 sexton personer till antingen en proteinbaserad matdiet eller en flytande proteinformula, bägge på omkring 400 kcal om dagen i fyra veckor. Matgruppen rapporterade signifikant mindre hunger än vätskegruppen under två av de fyra veckorna.

En metaanalys från 2021 av 22 studier och 1 982 deltagare pekar åt motsatt håll, fast på en högre energinivå. Måltidsersättning gav en liten fördel för viktnedgång jämfört med matbaserad kost i intervallet 800 till 1 200 kcal, Hedges g 0,261, och en medelstor fördel när minst 60 procent av energin kom från måltidsersättning, Hedges g 0,545. Måttet går inte att räkna om till kilo utan spridningsdata som inte anges i sammanfattningen, och resultatet gäller LED, inte VLED under 800 kcal.

En stor metaanalys om måltidsersättning citeras ofta i svensk text om VLCD, men den svarar inte på frågan här. Astbury och medförfattare uteslöt uttryckligen alla dieter under 800 kcal och alla kompletta kostersättningar ur sin genomgång 2019. Att den ändå används som stöd för påståenden om VLCD är ett återkommande citeringsfel.

DiRECT och DROPLET, de två studier som oftast nämns till pulvrets fördel, jämförde aldrig mot en matbaserad lågenergidiet. Bägges kontrollgrupp var sedvanlig vård. DiRECT visade, enligt Poons egen sammanfattning, att 46 procent av deltagarna på 825 till 853 kcal måltidsersättning uppnådde diabetesremission, mot 4 procent i kontrollgruppen, med en viktnedgång på 10,0 kg mot 1,0 kg efter tolv månader. Skillnaden är stor, men den mäts mot standardvård. Ingen deltagare i den studien åt en matbaserad lågenergidiet.

Vad de två kostar

Ingen publicerad studie har jämfört vad en pulverbaserad och en matbaserad lågenergidiet kostar. Bristen är konstaterad i litteraturen om måltidsersättning. Svenska priser saknas helt: ingen hälsoekonomisk analys från TLV eller Socialstyrelsen, och inga publicerade prisjämförelser mellan pulverprodukter som Allévo, Nutrilett, Modifast eller Cambridge och en motsvarande matbaserad meny.

Baldry 2017 är ett fyra veckor långt sjukhusprotokoll inför en operation, framtaget och övervakat av en dietist. Det är inte en kommersiell plan såld till allmänheten. Om du lagar mat efter samma princip hemma, utan vägning och utan uppföljning, är frågan om du når samma tal som Poon räknade fram på pappret något ingen studie har besvarat.