Hur stor är gallstensrisken vid snabb viktnedgång?

Slå upp gallsten och VLCD och du hittar två helt olika svar. En äldre genomgång i JAMA säger att 10 till 26 procent utvecklar nya gallstenar. En stor svensk kohortstudie säger att risken för att faktiskt behöva sjukhusvård för gallsten är 3,4 gånger så hög som vid en mindre sträng diet, men i absoluta tal en bråkdel av en procent. Bägge siffrorna är korrekta. De mäter bara inte samma sak.

Ultraljudsstudier hittar nya gallstenar hos 10 till 26 procent av deltagarna. Registret räknar bara de fall som ledde till sjukhusvård och landar på 152 per 10 000 personår.

Två sätt att mäta samma sak

Den första metoden är ultraljud. Forskarna skannar gallblåsan innan dieten börjar och igen efteråt, och räknar varje sten som inte fanns förut, oavsett om den någonsin ger symtom. En sammanställning i JAMA 1992 av Klawansky och Chalmers gick igenom flera sådana studier och fann att andelen som fick en ny, synlig gallsten låg mellan 10 och 26 procent över perioder på 8 till 16 veckor. I en av de granskade studierna åt 34 personer med obesitas en diet på 500 kcal i 13 veckor, och dieten innehöll i praktiken bara ett enda gram fett per dag.

Den andra metoden räknar bakvägen, från journalen. Johansson och medförfattare matchade 3 320 personer som gjorde en VLCD på 500 kcal per dag mot lika många som gjorde en LCD på 1 200 till 1 500 kcal, och följde bägge grupperna i ett år via svenska vårdregister. Där räknades bara de gallstenar som ledde till sjukhusvård: 48 fall i VLCD-gruppen mot 14 i LCD-gruppen, en riskkvot på 3,4 (95 procents konfidensintervall 1,8–6,3). Av de 62 fallen totalt gick 38, alltså 61 procent, vidare till en gallstensoperation.

Varför siffrorna inte är samma sak

Ultraljudet fångar stenar som aldrig hade gett sig till känna. De flesta gallstenar är tysta hela livet, med eller utan snabb viktnedgång, och en studie som bara tittar med ultraljud kan inte skilja en sten som skulle blivit ett problem från en som aldrig skulle det. Journaldata gör precis den skillnaden, för sjukhusvård och operation kräver att stenen faktiskt orsakat smärta eller en komplikation. Det är därför den ena siffran ligger på tiotals procent och den andra på promille.

Ingen av metoderna är fel. De svarar bara på olika frågor: hur ofta bildas en sten, mot hur ofta blir den ett problem som vården måste ta hand om.

Vad som driver risken: fettet i kosten

Gallblåsan töms genom att dra ihop sig när fett kommer in i tarmen. Utan den signalen blir gallan stillastående, och stillastående galla kristalliserar lättare till sten. Det är den mekanism Klawansky och Chalmers pekar ut som förklaring till att just de fettfattigaste dieterna i deras genomgång gav de högsta ultraljudssiffrorna.

Dagens EU-reglerade VLCD-produkter är inte fettfria på samma sätt som studierna från slutet av 1980-talet. Förordning (EU) 2017/1798 kräver i dag minst 0,8 gram alfa-linolensyra per dagsranson, mer fett än det enda gram som fanns i den mest gallstensbenägna studien i JAMA-genomgången. Kravet har dessutom gått åt fel håll för den som hoppas på fettets skyddande effekt: fram till ändringen genom (EU) 2022/2182 krävdes minst 11 gram linolsyra och 1,4 gram alfa-linolensyra, och linolsyrakravet är sedan dess struket helt. Ingen ny studie har mätt vad någon av lydelserna gjort med förekomsten, så sambandet mellan regeln och risken i dag är rimligt men obevisat.

Läkemedlet som förebygger gallsten är inte godkänt för det i Sverige

Ursodeoxikolsyra sänkte risken för nya gallstenar till ungefär en sjättedel hos dem som gick ner i vikt genom kost. Relativ risk 0,17 betyder sjutton fall för varje hundra som annars uppstått. Räknat över alla studierna behövde nio personer behandlas för att en gallsten skulle förebyggas.

Underlaget är 13 randomiserade studier med 1 836 deltagare, sammanställda av Stokes och medförfattare 2014. Åtta gällde viktnedgång genom kost, fem gällde kirurgi. Över hela materialet låg den relativa risken på 0,33. Samma genomgång fann att kost med högre fettinnehåll gav färre stenar, relativ risk 0,09, men konfidensintervallet sträcker sig från 0,01 till 0,61 och undergruppen bakom talet är liten.

I Sverige är läkemedlet inte godkänt för det här bruket. Godkänd indikation enligt FASS är att lösa upp stenar som redan bildats, inte att förebygga nya under en pågående viktnedgång. Den amerikanska myndigheten NIDDK namnger det däremot rakt ut som förebyggande vid snabb viktnedgång, och ingen svensk sida om VLCD och gallsten nämner det alls.

En läkare får skriva ut utanför godkänd indikation när nyttan bedöms överväga, men det är läkarens beslut. Frågan är värd att ta upp inför en kur, särskilt om det finns gallsten i släkten.

Noll fall i en annan studie

DROPLET, den brittiska studien som ligger till grund för sidan om biverkningar, rapporterade inte ett enda gallstensfall bland sina 138 deltagare på 810 kcal i åtta veckor. Det säger inte att risken försvunnit. En studie av den storleken och längden är inte byggd för att fånga en effekt där 92 personer behöver göra VLCD i stället för LCD för att en enda extra ska drabbas. Att inte hitta något i DROPLET och att hitta en tydlig riskökning i Johanssons kohort på över 6 000 personer är två resultat som båda kan vara sanna samtidigt.

Vad talet 92 betyder

Johansson och medförfattare räknar ut hur många som behöver göra VLCD i stället för LCD i ett år för att en person ska få en gallsten som kräver sjukhusvård utöver det LCD i sig ger: talet är 92. För att en extra person ska hamna i en gallstensoperation är motsvarande tal 151. Bägge siffrorna gäller jämfört med LCD, inte jämfört med att inte banta alls, och bägge gäller den studerade gruppen i det studerade landet, inte automatiskt varje enskild person.

Den absoluta risken per år är låg oavsett vilken diet du väljer. Den relativa skillnaden mellan dem är samtidigt reell och mer än tredubblad. Vilken av de två beskrivningarna som känns viktigast beror på vad du redan bestämt dig för att göra med informationen.