LCHF och typ 2-diabetes – vad kolhydratsänkning gör med blodsockret

Så påverkar kolhydraterna blodsockret

Kolhydrater bryts ner till glukos, kroppens huvudsakliga energikälla. Livsmedelsverket skriver att glukosen lagras som glykogen i lever och muskler, och att hjärnan ensam behöver ungefär 100 gram glukos om dagen. Ju mindre kolhydrater i en måltid, desto mindre glukos strömmar ut i blodet efteråt.

SBU:s rapport 345 från 2022 beskriver samma mekanism i sin bakgrund: blodsockernivån stiger efter en måltid och sjunker vid fysisk aktivitet. Byts kolhydraterna mot fett och protein blir toppen efter maten lägre. Det syns snabbt på en blodsockermätare, långt innan någon vet om kosten gör skillnad över tid.

Socialstyrelsens kunskapsstöd från 2023 kopplar matens sammansättning direkt till HbA1c, det långsiktiga blodsockermåttet, och till risken för både för lågt och för högt blodsocker. Den fysiologiska kopplingen är obestridd. Om den också översätts till bättre hälsa på sikt är en annan fråga.

Vad den samlade forskningen faktiskt visar

Ketogen kost definieras i Socialstyrelsens kunskapsstöd som mindre än 10 energiprocent kolhydrater, under 50 gram om dagen, och 60 till 70 energiprocent fett. LCHF är den bredare kategorin. Skillnaden mot den striktare varianten står på sidan om LCHF jämfört med keto.

Socialstyrelsens egen sammanvägning från 2023 är entydig om var lågkolhydratkost och ketogen kost hamnar i evidensläget. Under rubriken Kost utan vetenskapligt stöd står:

”I vissa fall går det inte att säga om kosten är bättre eller sämre än annan kost vid diabetes. Det gäller

• högproteinkost (30 E%)
• lågkolhydratkost
• ketogen kost
• DASH (dietary approaches to stop hypertension)”

Socialstyrelsen, Kost vid diabetes hos vuxna, 2023, sid 40.

Ingen av de fyra kosterna är avfärdad. Formuleringen betyder att det vetenskapliga underlaget är för svagt för att dra en slutsats åt något håll, inte att effekten är motbevisad.

SBU:s egen systematiska genomgång av lågkolhydratkost mot lågfettkost vid typ 2-diabetes bygger på en enda randomiserad studie. Den är svensk, Guldbrand-studien, med 61 deltagare. Slutsatsen är att det inte går att bedöma om kosten påverkar HbA1c, vikt, midjeomfång, blodtryck eller blodfetter vid sex, tolv eller tjugofyra månader. Tillförlitligheten bedöms som mycket låg, på grund av risk för bias och för få deltagare.

Jämförelsen mellan ketogen kost och lågfettkost på likvärdig energinivå vilar på ett bredare men fortfarande svagt underlag: fyra randomiserade studier i nio publikationer, sammanlagt 404 deltagare. Även här landar SBU i att effekten inte går att bedöma. Ett enskilt fynd sticker ut: i en australiensisk delstudie av Tay och kollegor minskade användningen av diabetesläkemedel vid ketogen kost efter sex, tolv och tjugofyra månader. SBU påpekar själva att resultatet inte går att generalisera, eftersom det handlar om en enda studie med få deltagare.

Den enda punkt där Socialstyrelsen formulerar en försiktig positiv slutsats gäller kombinationen av ketogen kost, fysisk aktivitet och tät uppföljning, som i det befintliga underlaget gav viktnedgång i upp till elva månader jämfört med vanlig kostbehandling. Tillförlitligheten är låg, och det saknas data för vad som händer med vikten efter elva månader eller för hårda utfall som dödlighet och hjärt-kärlsjukdom.

”Mycket låg tillförlitlighet” beskriver bevisningens kvalitet, inte resultatet. Studierna som finns är för få, för små eller har för hög risk för bias för att dra en säker slutsats åt något håll. Bilden skiljer sig från den äldre uppfattningen att måttlig lågkolhydratkost var acceptabel medan bara den strikta varianten saknade stöd. 2022 och 2023 års granskningar landar i samma svaga bevisläge för båda.

Hur säker är Virta-studiens remissionssiffra?

Den studie som oftast lyfts fram som bevis för att typ 2-diabetes kan gå tillbaka på lågkolhydratkost kommer inte från Sverige. Athinarayanan och kollegor publicerade 2019 en tvåårsuppföljning av 262 deltagare som fick kolhydratrestriktion mot näringsketos, kombinerat med telemedicin, hälsocoachning och en app för daglig uppföljning, jämfört med 87 deltagare i vanlig vård. Studien var öppen och icke-randomiserad. Deltagarna valde själva vilken grupp de ville tillhöra.

Efter två år hade HbA1c sjunkit med 0,9 procentenheter i interventionsgruppen, en statistiskt mycket säker skillnad mot gruppen med vanlig vård. Användningen av blodsockersänkande läkemedel, bortsett från metformin, föll från 55,7 till 26,8 %, insulinanvändningen minskade med 62 % och ingen i gruppen stod längre kvar på sulfonureider vid studiens slut.

Diabetesremission mättes på två sätt, och siffrorna skiljer sig beroende på vilket. Räknat på alla 262 som skrevs in från början, inklusive dem som hoppade av och fick sitt resultat skattat statistiskt, låg reversering på 53,5 % och remission på 17,6 %. Räknat bara på dem som fanns kvar vid två år med ett uppmätt HbA1c-värde, den labbverifierade siffran, var reversering 37,8 % och remission 14,9 %. Den lägre siffran speglar vad som faktiskt uppmättes hos en verklig person, inte en modell.

74 % av interventionsgruppen fanns kvar efter två år, mot 78 % i jämförelsegruppen. Studien har flera begränsningar utöver att den inte är randomiserad. Deltagarna sökte själva upp interventionen, vilket öppnar för att de mest motiverade hamnade där. Programmet var mer än en kostomläggning, telemedicin, coachning och daglig uppföljning ingick, så resultatet går inte att skilja från effekten av kolhydratrestriktionen isolerat. Studien genomfördes i Indiana i USA via en kommersiell vårdleverantör, och jämförelsen gjordes bara mot vanlig vård, inte mot en annan strukturerad kostbehandling med samma nivå av stöd. SBU:s egen genomgång pekar på samma sak från ett annat håll: tät uppföljning tycks ge effekt oavsett vilken kost som följer med.

Läkemedel och kolhydratsänkning: var hypoglykemirisken faktiskt finns

SBU skriver rakt ut att koster med lite kolhydrater kan förvärra risken för allvarlig hypoglykemi, och att blodsockret då måste kontrolleras oftare. Effekten av kosten och effekten av läkemedlet läggs ihop i kroppen samtidigt.

”Allvarlig hypoglykemi (för låg blodsockernivå) förekommer främst vid typ 1-diabetes samt vid insulinbehandling av de övriga diabetestyperna... Koster som innehåller lite kolhydrater kan förvärra dessa problem och blodsockret måste då kontrolleras mer frekvent.”

SBU, Mat vid diabetes, rapport 345, 2022, bakgrundsavsnittet om komplikationer och biverkningar.

1177 skriver att den som använder insulin eller SU-preparat, sulfonureider, kan få en insulinkänning, alltså hypoglykemi, vid typ 2-diabetes. FASS-texten för glimepirid, ett SU-preparat, listar byte av diet och obalans mellan fysisk aktivitet och kolhydratintag som faktorer som ökar risken, och skriver att uteblivna eller oregelbundna måltider kan leda till hypoglykemi.

Metformin skiljer sig från de två läkemedelsgrupperna ovan. FASS-texten för Metformin Sandoz säger att läkemedlet inte stimulerar insulinutsöndringen och därför inte orsakar hypoglykemi som enda behandling. Försiktighet krävs först när metformin kombineras med insulin eller andra läkemedel som sulfonureider.

Socialstyrelsens kunskapsstöd från 2023 är konkret på en punkt till. Vid viktnedgång kan insulindoser behöva justeras, eller läkemedel som stimulerar insulinfrisättning behöva tas bort, för att undvika hypoglykemi. Den bedömningen och justeringen görs av vården. Sänker du kolhydratintaget medan du står på insulin eller SU-preparat är ett samtal med din läkare eller diabetessköterska första steget.

En separat risk gäller SGLT2-hämmare. Två svenska fall, beskrivna i Läkartidningen 2018, fick en svår ketoacidos efter att ha kombinerat strikt LCHF-kost med diabetesläkemedel, i det ena fallet en SGLT2-hämmare. Ketoacidosen var normoglykemisk, alltså utan det höga blodsockret som annars varnar för tillståndet. Den blev svårare att upptäcka i tid. Mer om mekanismen finns på sidan om ketos.

Den svenska historien: Dahlqvist-fallen

2005 anmäldes distriktsläkaren Annika Dahlqvist av två dietister för att äventyra patientsäkerheten, sedan hon rekommenderat lågkolhydratkost till patienter med övervikt och typ 2-diabetes. Socialstyrelsens tillsynsärende pågick i över två år.

I januari 2008 friades hon. Socialstyrelsens beslut, återgivet av Läkartidningen, löd: ”Att behandla överviktiga och diabetes typ 2-patienter med kolhydratfattig och fettrik kost överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet.” Myndigheten skrev också att ”beslutet ska däremot inte tolkas som en kostrekommendation”.

Professor Christian Berne vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, som yttrade sig i ärendet, höll med om friandet men reserverade sig för att den vetenskapliga basen av randomiserade kontrollerade studier på området var mycket smalare än för koster med högre kolhydratinnehåll, och att långtidsstudier över ett år saknades helt. Det är samma svaga underlag som SBU:s och Socialstyrelsens granskningar landar i femton år senare.

Berne själv sammanfattade tillsynens gränser: ”Detta är ett tillsynsärende... Vi har prövat om en läkare brutit mot god läkarsed genom att rekommendera en av flera möjliga koster, vilket inte kan anses vara fallet. Läkaren är friad. Utlåtandet är däremot inte en kostrekommendation. Tillsyn är en sak och kostråd en annan.”

2010 öppnade Socialstyrelsen ett nytt tillsynsärende mot Dahlqvist, den här gången om rådgivningen på hennes lågkolhydratblogg. Myndigheten ansåg att hon brustit i sin handläggning genom att i vissa fall inte informera om andra behandlingsalternativ och inte följa upp effekten av de råd hon gett. Kritiken gällde uppföljningen av enskilda patientråd, inte lågkolhydratkost som sådan. Läkartidningen citerade Socialstyrelsens egen formulering: tillsynen omfattade inte ”de allmänna åsikter som Annika Dahlqvist för fram på sin blogg”.

Bör du testa LCHF om du har typ 2-diabetes?

”Kost utan vetenskapligt stöd” är Socialstyrelsens egen formulering, och den är neutral, inte avrådande. Den säger att underlaget är för tunt för att dra en slutsats åt något håll, snarare än att kosten är skadlig eller olämplig för alla.

Går du på insulin, SU-preparat eller SGLT2-hämmare gäller en given ordning. Kontakta vården innan kolhydratintaget sänks: vid insulin och SU-preparat för att undvika för lågt blodsocker, vid SGLT2-hämmare för att undvika ketoacidos.

En kalorireducerad diet under vård har ett starkare bevisläge för remission vid typ 2-diabetes, beskrivet på sidan om lågkaloridiet och diabetes. Effekten av LCHF på blodfetterna, som skiljer sig från effekten på blodsockret, finns på sidan om LCHF och kolesterol.