SGLT2-hämmare och LCHF: ketoacidos trots normalt blodsocker

Vilka läkemedel det gäller

Forxiga (dapagliflozin, AstraZeneca) och Jardiance (empagliflozin, Boehringer Ingelheim) är de två vanligaste SGLT2-hämmarna i svensk förskrivning. Kombinationstabletten Synjardy lägger empagliflozin ihop med metformin i samma piller. Läkemedelsklassen heter SGLT2-hämmare efter det protein i njuren den blockerar. Andra preparat i samma klass, som kanagliflozin och ertugliflozin, finns också men beskrivs inte närmare här.

SGLT2-hämmare är inte samma sak som GLP-1-preparaten Ozempic, Wegovy och Mounjaro. De två läkemedelsgrupperna verkar på olika sätt i kroppen, och risken den här sidan beskriver gäller SGLT2-hämmarna. Har du typ 1-diabetes används SGLT2-hämmare på ett annat sätt och med en annan risknivå, det ämnet hör hemma på sidan om LCHF och typ 1-diabetes. Fulltexten om preparaten finns hos FASS för Forxiga och FASS för Jardiance.

Mekanismen: hur en SGLT2-hämmare kan orsaka ketoacidos

Njuren filtrerar glukos ur blodet och tar normalt tillbaka nästan allt innan urinen lämnar kroppen. SGLT2-hämmaren blockerar den återtagningen. Mer glukos stannar kvar i urinen, och blodsockret sjunker. Samtidigt rubbas två hormoner: insulinet hålls relativt lågt och glukagonet stiger.

Janusinfos expertgrupp för endokrina sjukdomar i Region Stockholm beskriver kedjan så här:

”SGLT2 uttrycks i de glukagonproducerande alfacellerna och hämning av SGLT2 kan resultera i ökad glukagonsekretion. Glukagonöverskott i förhållande till relativt låga koncentrationer av insulin anses kunna inducera och driva ketosen hos patienter som behandlas med SGLT2-hämmare. Då SGLT2-hämning samtidigt leder till sänkning av plasmaglukos på grund av ökad glukosuri, utvecklas en atypisk normoglykemisk ketoacidos som av just denna anledning kan vara svår att misstänka kliniskt.”

Janusinfo, expertgruppsutlåtande om risk för ketoacidos vid typ 2-diabetes.

Glukagonöverskottet driver kroppen mot att bryta ner fett. Läkartidningens genomgång från 2024 lägger till fler steg: hypovolemi, alltså minskad blodvolym, relativ insulinbrist och förhöjda nivåer av stresshormonerna kortisol och katekolaminer signalerar till fett- och muskelvävnad att frisätta fett- och aminosyror. Levern gör om dem till glukos och ketonkroppar, med betahydroxibutyrat som den dominerande ketonkroppen. SGLT2-hämmaren bidrar ytterligare genom att öka njurens återupptag av just ketoner.

Kontrasten mot hur blodsockret normalt fungerar förklarar varför larmet uteblir. Vid vanligt blodsocker återtar njuren nästan all glukos från urinen. Det är först vid ett blodsocker över 11 mmol/l som njurens förmåga att återta glukos överskrids och glukosuri uppstår av sig själv. En SGLT2-hämmare tvingar fram samma glukosuri redan vid betydligt lägre nivåer, det är själva poängen med läkemedlet vid diabetes. Blodsockret sjunker medan ketonproduktionen samtidigt ökar. Vid en vanlig diabetesketoacidos stiger båda tillsammans.

Namnet på fenomenet är normoglykemisk ketoacidos, ibland skrivet euglykemisk ketoacidos och förkortat eDKA. Mekanismen triggas av kombinationen läkemedel och lågt kolhydratintag, oavsett hur välreglerad diabetesen är: den kräver varken att blodsockret varit högt tidigare eller att diabetesen skötts dåligt.

Varför ”normalt” blodsocker är den farliga delen

Janusinfo skriver rakt ut det som gör tillståndet farligt att missa:

”Samtidig ketoacidos med pH <7,3 däremot är sällsynt om inte samtidig insulinbrist föreligger. Normoglykemi hos patienterna utesluter inte samtidig ketoacidos.”

Läkartidningens genomgång anger tre kriterier som alla ska vara uppfyllda för normoglykemisk ketoacidos: ketonemi på minst 3 mmol/l, ett sänkt pH under 7,3 eller ett bikarbonat under 18 mmol/l, och ett blodsocker som vanligen ligger under 14 mmol/l.

Under 14 mmol/l är fortfarande ett förhöjt värde för en frisk person. Skillnaden är att det ligger långt under de nivåer en klassisk diabetesketoacidos brukar visa, det värde både patienter och vårdpersonal är tränade att koppla till fara. När det höga larmvärdet uteblir dröjer misstanken.

Ett blodsocker under den nivå du väntar dig är inte bevis på att faran är över. Ketonerna och blodets syra-bas-balans avgör, inte glukosmätaren ensam.

Vilka situationer som ökar risken

Janusinfos patientinformation namnger flera situationer som höjer risken hos den som redan behandlas med en SGLT2-hämmare:

• LCHF-kost, uttryckligen namngiven av Janusinfo som riskhöjande vid samtidig behandling.
• Ketogen kost, den striktare varianten av lågkolhydratkost. Skillnaden mellan LCHF och keto beskrivs på sidan om LCHF jämfört med keto.
• Minskat kolhydratintag i allmänhet, till exempel fasta eller illamående och kräkningar som gör att du äter mindre kolhydrater än vanligt.
• Insulinbrist och alkoholmissbruk, som Läkartidningen räknar upp tillsammans med lågkolhydratkost i sin sammanfattande rekommendation.
• Infektion, akut sjukdom, kirurgi och uttorkning, av delvis andra skäl än kosten.

Källorna namnger lågt kolhydratintag och LCHF-kost som egna riskfaktorer, skilt från den striktare ketogena kosten. Att bara den strikta varianten skulle vara riskabel stämmer inte med hur Janusinfo och Läkartidningen skriver om det. Den bredare frågan om LCHF och blodsocker vid typ 2-diabetes finns på sidan om LCHF och typ 2-diabetes.

Hur stor är risken egentligen

Läkartidningens genomgång från 2024 refererar en metaanalys från 2022 som gick igenom sju kliniska prövningar med sammanlagt 42 375 deltagare. Den fann en 2,5 gånger förhöjd risk för eDKA med SGLT2-hämmare, jämfört med placebo, GLP1-analoger eller DPP4-hämmare. Samma forskargrupp gjorde också en systematisk översikt av fem kohortstudier med 318 636 deltagare, som gav en incidens på 0,6 till 4,9 fall per 1 000 patientår.

Läkartidningens egen sammanfattning av samma tal, skriven för en bredare läsekrets: av 1 000 patienter som behandlas med en SGLT2-hämmare drabbas mellan 0,6 och 4,9 av eDKA under ett år.

Båda talen kommer via Läkartidningens referat av metaanalysen, inte från en egen läsning av originalstudien här. Ingen av siffrorna är specifik för LCHF. De gäller SGLT2-hämmare i kombination med riskfaktorer i allmänhet, där lågt kolhydratintag är en av flera, tillsammans med fasta, infektion och kirurgi.

Läkemedelsverket har fått in 107 spontanrapporterade fall av normoglykemisk ketoacidos från svensk hälso- och sjukvårdspersonal mellan 2016 och 2022, med känd underrapportering. Talet säger hur många som anmälts, inte en beräknad incidens, och det går inte att bryta ner efter vad som utlöste ketoacidosen i det enskilda fallet.

Vad svensk vård rekommenderar

Janusinfos expertgrupp formulerar huvudrekommendationen rakt: ”För de flesta patienter med typ 2-diabetes kan det lämpligaste, men också det mest säkra, vara att sätta ut SGLT2-hämmare vid samtidigt ketogen LCHF-kost.” Gruppen skriver också att försiktighet bör råda vid långvarig typ 2-diabetes, där den egna insulinproduktionen ofta är sämre, och vid kraftigt katabola tillstånd, situationer där kroppen bryter ner mer än den bygger upp.

Patientinformationen från samma läkemedelskommitté ger en konkret instruktion: sluta ta SGLT2-hämmaren tillfälligt om du planerar att fasta eller äta en kost med lågt kolhydratinnehåll, och meddela din läkare eller mottagning om du gör ett sådant uppehåll.

Läkartidningen 2018 beskrev två svenska patientfall med typ 2-diabetes och LCHF-kost, en av dem på kombinationspreparatet Synjardy, och landade i samma försiktighetsråd. Artikeln skriver samtidigt uttryckligen att fallen ”inte ska tas till intäkt för minskad användning av SGLT2-hämmare vid typ 2-diabetes”. Författarna Peter Magnusson och Åke Sjöholm har uppgett föreläsnings- och konsultarvoden från Boehringer-Ingelheim, som tillverkar Jardiance.

Ingen av källorna anger hur många dagar i förväg du bör pausa läkemedlet om du själv planerar att börja med LCHF, utanför en operation. Det talet finns inte i det här underlaget. Frågan hör till läkaren som skrivit ut medicinen, inte till ett dagantal du räknar ut på egen hand.

Varningstecken: sök vård oavsett blodsockret

FASS symtomlista för Forxiga och Jardiance är i praktiken identisk för de två preparaten:

• Illamående och kräkningar
• Aptitlöshet
• Buksmärta
• Ökad törst
• Andningssvårigheter
• Förvirring
• Ovanlig trötthet eller sömnighet

FASS egen instruktion lämnar inget utrymme för att vänta och se. Du bör bedömas för ketoacidos omedelbart om de här symtomen uppträder, även om blodsockermätaren visar ett normalt värde.

FASS varnar generellt för ketoacidos hos den här läkemedelsklassen, men nämner inte LCHF, ketogen kost eller kolhydrater i produktresumén. Kopplingen till kostens sammansättning görs av Janusinfo och Läkartidningen, inte av FASS.